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108 國道三原至禮泉公路改建工程 表 交通標志安裝檢查表 合同段:
起訖樁號:
第
頁
共
頁
交施 1 表
工程名稱
樁號或部位
檢查日期
項次 檢查項目 規定值或允許偏差 實測值或實測偏差值實測值 合格率（%）
備注 1 標志板外形尺寸（mm）
標志底板厚度（mm）
2 標志漢字數字、拉丁字的字體及尺寸（mm）
3 標志面反光膜等級及逆反射 系數（cd·1x-1·m-2）
4 標志板下緣至路面凈空高度及標志板內緣距路邊緣距離（mm）
5 立柱豎直度（mm/m）
6 標志金屬構件鍍層厚度（μm）
7 標志基礎尺寸
8 基礎混凝土強度(MPa)
外觀檢查: 檢查
記錄
復核
施工單位意見: 簽名:
年
月
日 監理工程師意見: 簽名:
年
月
日
108 國道三原至禮泉公路改建工程 路 面 標 線 檢 查 表
合同段:
起訖樁號:
第
頁
共
頁
交施 2 表
工程名稱
樁號或部位
檢查日期
項次 檢查項目 規定值或允許偏差 實測值或實測偏差值 合格率（%）
備注 1 標線線段長度（mm）
6000
4000
3000
1000～2000
2 標線寬度（mm）
400～450
150～200
100
3 標線厚度（mm）
常溫型（0.12～0.2）
加熱型（0.20～0.4）
熱熔型（1.0～4.5）
4 標線橫向偏位（mm）
5 標線縱向間距 （mm）
9000
6000
4000
3000
6 標線剝落面積
7 反光標線逆反射（cd·lx-1·m-2）
外觀檢查：
檢查
記錄
復核
施工單位意見：
簽名：
年
月
日 監理工程師意見：
簽名：
年
月
日
108 國道三原至禮泉公路改建工程 波形梁鋼護欄檢查表
合同段:
起訖樁號:
第
頁
共
頁
交施 3 表
工程名稱
樁號或部位
檢查日期
項次 檢查項目 規定值或允許偏差 實測值或實測偏差值 合格率（%）
備注 1 波形梁板基底金屬厚度(mm)
2 立柱壁厚(mm)
3 鍍（涂）層厚度(mm)
4 拼接螺栓抗拉強度(MPa)
5 立柱埋入深度(mm)
6 立柱外邊緣距路肩邊線距離(mm)
7 立柱中距(mm)
8 立柱豎直度(mm/m)
9 橫梁中心高度(mm)
10 護欄順直度(mm/m)
外觀檢查：
檢查
記錄
復核
施工單位意見：
簽名:
年
月
日 監理工程師意見：
簽名:
年
月
日
108 國道三原至禮泉公路改建工程 表 混凝土護欄檢查表 合同段:
起訖樁號:
第
頁
共
頁
交施 4 表
工程名稱
樁號或部位
檢查日期
項次 檢查項目 規定值或允許偏差 實測值或實測偏差值 合格率（%）
備注 1 護欄混凝土強度(MPa)
2 地基壓實度(%)
3 護欄斷面 尺寸(mm) 高度
頂寬
底寬
4 基礎平整度(mm)
5 軸向橫向偏位(mm)
6 基礎厚度(mm)
外觀檢查：
檢查
記錄
復核
施工單位意見：
簽名:
年
月
日 監理工程師意見：
簽名:
年
月
日
108 國道三原至禮泉公路改建工程 纜 纜 索 護 欄 檢 查 表 合同段:
起訖樁號:
第
頁
共
頁
交施 5 表
工程名稱
樁號或部位
檢查日期
項次 檢查項目 規定值或允許偏差 實測值或實測偏差值 合格率（%）
備注 1 纜索直徑(mm)
單絲直徑(mm)
2 初張力(kN)
3 最下一根纜索的高度(mm)
4 立柱壁厚(mm)
5 立柱埋入深度(mm)
6 立柱豎直度(mm/m)
7 立柱中距(mm)
8 纜索護欄鍍鋅層厚度(μm)
9 混凝土基礎尺寸(mm)
10 混凝土強度(MPa)
外觀檢查：
檢查
記錄
復核
施工單位意見：
簽名:
年
月
日 監理工程師意見：
簽名:
年
月
日
108 國道三原至禮泉公路改建工程 突 突 起 路 標 檢 查 表 合同段:
起訖樁號:
第
頁
共
頁
交施 6 表
工程名稱
樁號或部位
檢查日期
項次 檢查項目 規定值或允許偏差 實測值或實測偏差值 合格率（%）
備注 1 安裝角度(°)
2 縱向間距(mm)
3 損壞及脫落個數
4 橫向偏位(mm)
5 承受壓力(kN)
6 光度性能
外觀檢查：
檢查
記錄
復核
施工單位意見：
簽名:
年
月
日 監理工程師意見：
簽名:
年
月
日
108 國道三原至禮泉公路改建工程 輪 輪 廓 標 檢 查 表 合同段:
起訖樁號:
第
頁
共
頁
交施 7 表
工程名稱
樁號或部位
檢查日期
項次 檢查項目 規定值或允許偏差 實測值或實測偏差值 合格率（%）
備注 1 柱式輪廓標尺寸(mm)
2 安裝角度(°)
3 反射器中心高度(mm)
4 反射器外形尺寸(mm)
5 光度性能
外觀檢查：
檢查
記錄
復核
施工單位意見：
簽名:
年
月
日 監理工程師意見：
簽名:
年
月
日
108 國道三原至禮泉公路改建工程 防 防 眩 設 施 檢 查 表 合同段:
起訖樁號:
第
頁
共
頁
交施 8 表
工程名稱
樁號或部位
檢查日期
項次 檢查項目 規定值或允許偏差 實測值或實測偏差值 合格率（%）
備注 1 安裝高度(mm)
2 鍍（涂）層厚度
3 防眩板寬度(mm)
4 防眩板設置間距(mm)
5 豎直度(mm/m)
6 順直度(mm/m)
外觀檢查：
檢查
記錄
復核
施工單位意見：
簽名:
年
月
日 監理工程師意見：
簽名:
年
月
日
108 國道三原至禮泉公路改建工程 隔離柵和防落網檢查表 合同段:
起訖樁號:
第
頁
共
頁
交施 9 表
工程名稱
樁號或部位
檢查日期
項次 檢查項目 規定值或允許偏差 實測值或實測偏差值 合格率（%）
備注 1 高度(mm)
2 鍍（涂）層厚度(μm)
3 網面平整度(mm/m)
4 立柱埋深(mm)
5 立柱中距(mm)
6 混凝土強度(MPa)
7 立柱豎直度(mm/m)
外觀檢查：
檢查
記錄
復核
施工單位意見：
簽名:
年
月
日 監理工程師意見：
簽名:
年
月
日
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