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編號：XX.XX/YK.ZD（Z）-09-JL01
檔案編號：
勞動者個人職業健康監護檔案
單
位：
姓
名：
性
別：
建檔時間：
目 目 錄 錄
1.勞動者個人信息卡 2．工作場所職業病危害因素檢測結果
3．歷次職業健康檢查結果及處理情況
4．歷次職業健康體檢報告、職業病診療等資料
5．其他職業健康監護資料
勞動者個人信息
檔案號：
姓名
性別
照片 籍貫
婚姻
文化程度
嗜好
參加工作 時間
身份證號
職業史及職業病危害接觸史 起止時間 工作單位 工種 接觸職業病危害因素 防護措施 年 月 日至
年 月 日
年 月 日至
年 月 日
年 月 日至
年 月 日
年 月 日至
年 月 日
既往病史 疾病名稱 診斷時間 診斷醫院 治療結果 備注
年
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職業病診斷 職業病名稱 診斷時間 診斷醫院 診斷級別 備注
年
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工作場所職業病危害因素檢測結果
勞動者姓名：
檔案號：
崗位 檢測時間 間 檢測機構 職業病危害因素名稱 稱 職業病危害 因素檢測結果 果 防護措施 備注
歷次職業健康檢查結果及處理情況
勞動者姓名：
檔案號：
檢查日期 期 檢查種類 檢查結論 檢查機構 崗位 人員處理情況 本人 簽字 現場處理情況
注：1）檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時、應急、離崗后醫學隨訪、復查、醫學觀察、職業病診斷等； 2）檢查結論是指未見異常、復查、疑似職業病、職業禁忌證、其他疾患、職業病等； 3）人員處理情況是指調離、暫時脫離工作崗位、復查、醫學觀察、職業病診斷結果等處理、安置情況及檢查、診斷結果；檢查結論為未見異?；蚱渌不嫉膭?ldquo;——”； 4）現場處理情況是指造成職業損害的作業崗位，現場及個體防護用品整改達標情況，不需整改的可劃“——”。
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