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病案借出申請單
醫療信息管理辦公室：
現 因
，
科室
特 申請將患者
住院號
病歷借出。借閱日期
年
月
日，自借閱日起五個工作日內歸還。
特請批準！
借閱人：
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借閱人聯系電話：
借閱科室：（蓋章）
借閱科室主任：
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醫療信息管理辦公室主任：
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年
月
日
注：根據我院《病案管理辦法》第十一條：只有進行死亡病歷討論、疑難病例討論、醫療糾紛答復的病歷準予借出。
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