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【摘要】目的 探討間歇性導尿，盆底肌訓練對脊髓損傷患者神經源性膀胱功能恢復訓練效果的影響。方法 回顧性總結我科2009年1月至2012年12月收治的98例因各種原因導致脊髓損傷神經源性膀胱患者的臨床資料。將采用間歇性導尿，盆底肌訓練后觀察患者殘余尿量、泌尿系感染、自主排尿時間、患者尿感等情況及生活質量。結果 間歇性導尿，盆底肌訓練的患者殘余尿量明顯減少、尿感明顯增強、自主排尿時間明顯縮短、泌尿系感染發生率顯著下降，生活質量顯著增加。結論間歇性導尿，盆底肌訓練對脊髓損傷引起的神經源性膀胱的生理功能，促進各種脊髓損傷患者盡早自主排尿，降低患者并發癥的發生，提高患者的生存質量。
【關鍵詞】間歇性導尿；盆底肌訓練；神經源性膀胱
【中圖分類號】 R322.6+2【文獻標識碼】B
神經源性膀胱就是由于脊髓損傷引起的排尿功能障礙，這也是本病最主要的臨床表現，這種臨床表現嚴重影響了患者最基本的生理狀態和心理狀態。間歇性導尿就是治療這種排尿功能障礙至現今為止最有效的措施。這種新型的導尿術可以使膀胱有周期性的擴張與排空，促使重新訓練反射性排尿，得以維持近似正常的生理狀態也可以使膀胱功能恢復，并使膀胱功能有充足的血運，從而避免泌尿系統的感染以及產生膀胱攣縮和腎功能障礙，這樣的導尿術即維護了膀胱及腎臟的功能也提高了患者的生活品質。在為患者進行間歇性導尿的同時也可以加上盆底肌訓練，這種有效地收縮肛門括約肌的訓練方法，可以減少膀胱痙攣的發生，幫助患者進行正常的排尿訓練。還可以通過中醫的按摩方式和日常生活中的飲食護理促使患者的排尿功能逐漸恢復。
資料與方法
1.一般資料。選擇2009年1月至2012年12月收治的98例因各種脊髓損傷導致神經源性膀胱的患者。其中男62例，女36例，年齡24～58歲，平均年齡（43.4±11.3）歲。
2.方法。正常的排尿活動由脊髓反射中樞及交感，副交感，體神經共同參與，控制排尿功能的中樞神經系統或周圍神經受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙，稱為神經源性膀胱[1-2]?，F階段緩解這種排尿功能障礙的手段是導尿術，臨床上將導尿術分為兩種，一種是留置導尿術，就是將尿管長期插入膀胱內，持續留置在病人體內進行導尿，留置時間由產品的材質決定。另一種是間歇性導尿術，就是不在將導尿管長期插入病人體內，經尿道將間歇性導尿管插入病人膀胱內，在完成導尿工作后立即拔出。
神經源性膀胱的康復我們采取訓練分為如下幾點：
一、間歇性導尿術
Guttmamu發明了無菌性間歇導尿術，并用于脊髓損傷病人的治療，被公認為是目前科學的尿路管理方法[3]。
這種新型的導尿術可以使膀胱有周期性的擴張與排空，促使重新訓練膀胱肌肉及反射性排尿，得以維持近似正常的生理狀態，也可以使膀胱內膜有充足的血運，從而避免泌尿系統的感染以及產生膀胱萎縮。這樣的導尿術即維持了膀胱及腎臟的功能也提高了患者的生活品質。
間歇性導尿術可以最大限速的減少患者尿潴留，輸尿管反流，膀胱排空壓力過高，大量殘余尿，逼尿肌-括約肌協調失調等容易產生尿路感染的結構因素和生理因素[4]。有學者認為：長期到導尿術與泌尿系統感染發生的幾率呈明顯相關性[5]。也有人認為對于容量小且殘余尿量多的痙攣性膀胱，常規導尿術會增加膀胱內壓，加重膀胱輸尿管反流，并增加逆行性感染的機會，最終導致腎功能損害[6-7]。
二、排尿反射的訓練
1.盆底肌訓練：在患者不收縮下肢臀部肌肉的情況下，收縮盆底肌肉（會陰及肛門括約?。┟看问湛s維持在5-10秒，重復10-20次/組，每日3組。在指導患者呼吸訓練時，囑患者吸氣時收縮肛門周圍肌肉，維持5-10秒，呼氣時放松，也可以在橋式運動下做收縮肛門的運動。
2.發現或誘發"觸發點"，通過反射促進憋尿肌收縮，從而進行主動排尿。常見的輔助排尿手法有輕叩恥骨上方，聽流水聲，洗溫水浴，濕熱敷恥骨上方。叩擊時宜輕而快，避免重扣。重扣可引起膀胱尿道功能失調，叩擊頻率50-100次/分，叩擊次數100-500次。
3.手法按摩排尿。即膀胱充盈，膀胱底達臍上二指時，即可進行手法按摩排尿。操作者用單手由外向內按摩患者下腹部，用力均勻，由輕而重，待膀胱縮成球狀，一手要托住膀胱底，向前下方擠壓膀胱。排尿后操作者將左手放在右手背上加壓排尿，待尿不再外流時，松手再加壓一次，力求排盡。對尿失禁患者，用力要稍大，方向朝會陰部；對痙攣性癱瘓患者，按摩時間約15min，手法要輕。
4.增加腹壓等措施促進排尿的方法。Valsalva屏氣法，患者坐位，放松腹部，身體前傾，屏住呼吸10～12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關節和膝關節，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出。
三、自行排尿訓練
自行排尿訓練應在患者能夠感受到尿意已經明顯時，或者是膀胱功能訓練在一周以上時可實行。具體方法是在導尿前半小時，讓患者自行排尿后在開始導尿，但這種排尿方式需先測定殘余尿量，殘余尿量最好不超過400-500ml為宜。以后可根據排尿情況及排除尿量的多少在作出相應的調整，可以延長導尿的間隔時間，由每8小時導尿一次延長到每12小時導尿一次。殘余尿量維持在100ml以內并且沒有發生尿路感染者，可指導患者或者其家屬進行清潔性自我導尿。
結果
間歇性導尿，盆底肌訓練的患者殘余尿量明顯減少、尿感明顯增強、自主排尿時間明顯縮短、泌尿系感染發生率顯著下降，生活質量顯著增加。結論間歇性導尿，盆底肌訓練對脊髓損傷引起的神經源性膀胱的生理功能，促進各種脊髓損傷患者盡早自主排尿，降低患者并發癥的發生，提高患者的生存質量。
討論
脊髓損傷患者由于外界因素導致脊髓不同平面出現損傷，同時會出現不同部位的反射性膀胱膨脹。常規護理中，患者由于排尿困難，長期行留置導尿術可以導致腎臟功能的損害以及泌尿系統感染。長期反復的泌尿系統感染引起的腎衰竭，是造成后期脊髓損傷病人死亡的主要原因之一。然而間歇性導尿術不僅可以減少殘余尿量，預防泌尿系統感染，也可以預防過高的膀胱內壓的逆行感染。
由于膀胱排空由于患者病情重，心理容易產生焦慮，影響了生活質量。護理人員盡量用語言和肢體安慰患者，盡量讓患者熟知疾病的發生發展情況，為患者提供生活護理和心理支持。鼓勵患者配合治療，讓患者建立戰勝疾病的信心，養成良好的生活習慣，多飲水，減少并發癥的出覡。而生活質量評分的調查可以看出通過間歇性導尿，盆底肌訓練，患者的生活質量得到了明顯的改善。
參考文獻
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