微創腔鏡外科現狀

【摘要】自1991年國內開展第1例腹腔鏡膽囊切除術以來，在外科的每一個領域，微創外科手術無論是技術還是理論都取得迅速和廣泛的發展。腹腔鏡肝切除術已不再是夢想，且已成為現實，國外已報告2804例腹腔鏡肝切除術。腹腔鏡切除術已成為胰腺良險腫瘤的一種治萬方式，更是用于重癥急性壞死性胰腺炎及平時危重疾病控制損傷的處理。

【關鍵詞】腹腔鏡；微創外科

【中圖分類號】R616

【文獻標識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）11-0795-01

1987年法國里昂的Philippe Mouret施行首例腹腔鏡下膽囊切除術，成為今日微創外科（minimally invasive surgery）的代表。1991年中國內地首次施行腹腔鏡膽囊切除術。2001年10月中國工程院“2001年工程科技論壇一微創外科新概念”提出“微創外科與外科微創化”的新概念，把“外科微創化”作為21世紀外科的主流，同時用微創外科觀念的視角來重新評估現行外科中的觀念與實踐。中國的微創外科得益于世界科技的發展，而中國的大量微創外科實踐亦為世界醫學的發展增磚添瓦。

“偉大的手術切口癱痕，標志著偉大的外科醫生”，當外科尚不能克服胸一腹壁的障礙時，此話有其永恒的真實性。如今科學的發展改變了這一事實，外科醫生能通過小的切

口做大手術了。腹腔鏡外科已經走過了它的“學習曲線”階段。在21世紀初始，人們還在懷疑腹腔鏡肝切除術是事實還是夢想、因為肝臟仍然是一個龐大的器官，手術存在高風險，出血和止血仍然是主要的間題。誠然，腹腔鏡下肝外科的發展滯后于其他相應專業，究其原因是微創肝臟外科需要復合型的人才，要求既是資深的肝外科醫生同時又是訓練有素的腹腔鏡外科醫生。然而，時至今日，腹腔鏡下肝切除術在國內、外均已積累了大量的經驗且證明其良好的效果。筆者醫院至2007年以腹腔鏡肝切除治療肝細胞癌123例（至2008年12月治療245例），平均手術時間205.5min，平均出血量250mL， 21例手術中需輸血，手術結果在78例隨訪超過2年者，復發率6.4%。Dagher等7分析6個醫學中心的腹腔鏡重大肝切除手術210例，14.3 %需輸血，2例圍手術期死亡，12.4%中轉開腹手術。腹腔鏡肝切除術最常遇到困難和成為中轉開腹的原因是斷肝時的出血，尤其在肝硬化時肝斷面出血量大而不容易控制，此時中轉開腹手術應是明智之舉。Nguyen等深人分析國際上用英語發表的腹腔鏡肝切除文獻，共獲2804例報道，以楔形切除及肝段切除最多，共占總數的45 %；圍手術期病死率為0.3 0Ic ，肝細胞癌切除后的5年存活率和5年無癌存活率分別為50%-75%及31% -38%至2008年國內已施行單純腹腔鏡肝切除術735例，其中50%為惡性病變。因此，可以認為微創肝臟外科已走向成熟，但也不可否認單獨腹腔鏡下手術仍然有不少困難和限制。

膽道，作為微創外科的起點，到目前已能通過內鏡和腹腔鏡處理肝內、外的膽道外科間題。

胰腺，以其特殊的解剖學位置和復雜的周鄰關系，曾經是腹腔鏡外科“可望而不可及”的外科“領地”，腹腔鏡胰腺外科的發展亦大為滯后。大切口、高發的傷口并發癥是傳統胰腺外科手術的特點。但是，隨著外科微創化的潮流和經驗的積累，我們亦逐漸證明：創傷越大的手術越受益于微創外科這個道理。腹腔鏡胰腺手術避免了傷口的并發癥，因而成為胰腺良性腫瘤治療的首選手術。劉榮等報道了筆者醫院2002一2007年腹腔鏡下30例胰島細胞瘤切除，無中轉開腹或圍手術期死亡，平均住院5.6d ， 3例術后發生胰漏均已治愈。證明微創胰腺手術的優越性。

在外科微創化思潮的引導下，微創外科不單用于胰腺的腫瘤切除，更是用于重癥急性壞死性胰腺炎時控制損傷的處理。在平時的危重疾病，微創外科作為控制損傷的手段以降低決定性手術的死亡率早已在臨床上應用，不過未曾得到系統化，缺乏應有的規范。重癥急性胰腺炎是一個區域性循環障礙疾病，病人早期多死于全身炎癥反應的多器官衰竭，而在晚期則感染占主導地位。已有越來越多的事實證明晚期手術效果比早期手術好；微創性手術效果要

比徹底手術好，更不用說巨大的手術切口給病人精神上和肉體上造成的創傷了。微創外科處理早期包括腹腔鏡腹膜腔灌洗、高流量靜脈一靜脈血濾，CT引導下腹膜后區穿刺減壓、選擇性動脈栓塞治療出血、腎鏡或后腹膜鏡下腹膜后區減壓引流及限量灌洗、腸內營養以及必要時外科手術處理殘留間題的一系列微創綜合措施?？傮w來說是將一次“巨型”的手術分為多次微創的手術處理。在這個領域內，微創外科起到控制損傷外科的作用。

在微創外科迅速發展的今天，各種類型的腔鏡外科技術給現代外科學的發展帶來了巨大的變革，如今傳統的外科手術模式亦正向更準確、精細、微創化和多信息導向的智能化轉變，醫用外科機器人正是在這新世紀良機中孕育而生的。這個時代，我們稱之為“精準外科”時代。精準外科最初體現在計算機一機器人輔助下人工髓關節置換，而今已成為今日微創外科的核心理念。

參考文獻

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