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【摘要】 目的 了解我院住院患者清潔手術切口圍術期抗菌藥物臨床使用情況。方法 采用回顧性調查的方法，隨機抽查對我院333例住院患者清潔手術切口圍術期抗菌藥物應用進行統計分析。結果 我院333例住院患者的清潔手術切口均給予抗菌藥物預防性應用。其中使用一聯抗菌藥物者326例(占97.90%)，使用二聯抗菌藥物者7例(占2.10%)，均靜脈給藥，抗菌藥物平均使用天數為5.86 d；術前用藥9例(占2.70%)；術前30 min用藥189例(占56.76%); 術后用藥135例(占40.54%)；選擇第三代頭孢菌素做為預防用藥的患者占50.59%(頭孢米諾鈉占25.59%＋頭孢地秦占25.00%)。結論 我院在清潔手術應用抗菌藥物存在嚴重的不合理現象，應加大抗菌藥物使用管理力度，加強對醫務人員合理應用抗菌藥物知識的培訓，進一步提高合理使用抗菌藥物知識水平。
【關鍵詞】
清潔手術；圍術期；抗菌藥物；預防性應用
圍術期用藥的特點是以抗菌藥物使用為主，藥物選擇和使用的安全性、合理性會直接影響患者術后切口的愈合、病情轉歸及藥費支出?？咕幬镌陬A防外科手術部位感染中起到了重要作用，但目前不合理使用抗菌藥物的現象十分普遍［1］。為觀察我院外科圍術期預防性應用抗菌藥物的情況，隨機抽取我院2010年1月至2010年12月333例普外科清潔手術患者預防性應用抗菌藥物進行調查分析。了解我院圍術期抗菌藥物使用中存在的主要問題，為我院采取相關的管理措施進行干預與進一步合理使用抗菌藥物提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料 隨機抽查我院2010年1月至2010年12月的圍術期術前體溫、血象正常、無感染的清潔手術患者333例。其中女159例，男174例，年齡2～81歲。
1.2 調查內容 科別、姓名、性別、年齡、病歷號與入院、出院時間、病史及既往病史、診斷、手術名稱、切口類別、手術日期及持續時間、抗菌藥物的名稱、用法用量、用藥起止時間、疾病轉歸等情況。
1.3 調查方法 采用回顧性調查，逐項填寫我院住院患者抗菌藥物合理使用調查表。外科圍術期預防應用抗菌藥物合理性評價見表1。
表1
外科圍術期預防性使用抗菌藥物評價
評價內容合理基本合理不合理
適應證有有無
初次給藥術前1 h內術前、術中或當天術前＞1 d或術后
術中追加手術時間≥3 h即追加手術時間≥4 h追加手術時間≥4 h未追加
術后用藥Ⅰ類切口不用24 h內停藥時間＞24 h
術后用藥Ⅱ類切口24 h內給藥72 h內停藥時間＞72 h
術后用藥Ⅲ類切口時間≤5 d時間≤7 d時間＞7 d
聯合用藥有聯合指征有聯合指征無指征
選藥有協同作用無禁忌證使用不正確
2 結果
2.1 一般情況 本次調查普外科清潔手術患者333例，其中住院天數最長為29 d，最短為2 d，平均住院天數7.8 d。其主要手術情況及構成比，見表2。
表2
主要圍手術情況及構成比
圍手術情況例次數(例)構成比(%)
疝氣修補手術15045.05
大隱靜脈曲張結扎手術7221.62
甲狀腺部分切除手術5315.92
乳腺腫瘤切除手術3711.11
睪丸部分切除手術175.11
腹后壁腫瘤切除手術30.90
脾切除術10.30
合計333100.00
2.2 抗菌藥物使用情況 本次調查333例普外科清潔手術的患者中333例使用了抗菌藥物，使用率為100.00%，使用的抗菌藥物種類包括頭孢類、青霉素類、大環內酯類、硝基咪唑
作者單位：351111福建省莆田市涵江醫院
類、氟喹諾酮類，使用頻率最高的是頭孢類。使用例次數及構成比見表3。
表3
使用抗菌藥物頻數及使用構成比
抗菌藥物種類例次數(例)構成比(%)
1頭孢硫瞇12937.94
2頭孢米諾鈉8725.59
3頭孢地秦8525.00
4哌拉西林舒巴坦133.83
5阿奇霉素102.94
6頭孢甲肟51.47
7頭孢孟多41.18
8替硝唑30.88
9左氧氟沙星30.88
10阿米卡星10.29
合計340100.00
2.3 抗菌藥物使用時間及構成比見表4。
2.4 圍術期抗菌藥物使用合理性評價 333例普外科清潔手術切口，手術持續時間為20～115 min，均給予應用抗菌藥物，其中使用1聯抗菌藥物者326例(97.90%)，使用2聯抗菌藥物者7例(2.10%)，均靜脈給藥，抗菌藥物平均使用天數為5.86 d，最短為2 d，最長達11 d。
表4
抗菌藥物使用時間及構成比
抗菌藥物使用時間例次數(例)構成比(%)
術前用藥92.70
術前30 min18956.76
術后用藥13540.54
合計333100.00
3 討論
3.1 清潔切口手術，應注意嚴格的無菌技術及細致的手術操作，原則上不需要預防用藥，對有感染高危因素的或者一旦感染后果嚴重的情形才主張使用，如使用人工材料的手術，清潔大手術；手術時間長，創傷較大，患者有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養不良等，才有必要使用［2］。本次調查結果顯示，我院1類手術切口100.00%使用抗菌藥物，預防性抗菌藥物的使用指征過寬，存在明顯擴大預防用藥范圍的現象。
3.2 預防性應用抗菌藥物指在感染尚未發生之前即開始應用，有明確的時間性和目標性，主要是因為患者將要經歷感染高危(如手術創傷)的侵襲。預防手術所致的感染，應強調在手術操作時機體組織中的抗菌藥物濃度保持在有效殺菌水平，因此最佳的給藥時機是在術前0.5～2 h內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。若手術時間超過3 h，或失血量大(＞1500 ml)，由于失血造成的免疫球蛋白、白細胞的丟失，降低了患者的免疫力，可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h，手術結束后則應盡快停用預防性抗菌藥物。長時間應用預防性抗菌藥物不但失去了干預的意義，而且還可能誘發更為嚴重的難治性感染［3］。據表4顯示，其中術前用藥9例(2.70%)；術前30 min用藥189例(56.76%); 術后用藥135例(40.54%)；共43.24%的患者存在使用時機把握不準，必須加強手術前期預防用藥的管理。
一般認為術后48 h未感染的切口，再繼續使用抗菌藥物已屬無效。調查顯示，本次清潔切口手術抗菌藥物平均使用天數為5.86 d，最短為2 d，最長達11 d；用藥時間均＞48 h，全部存在術后預防性使用抗菌藥物的時間過長的現象。因此，應規范手術后期抗菌藥物的應用。
3.3 預防手術切口感染應選擇對皮膚常見的G+球菌有效的抗菌藥物，應以第一代、第二代頭孢菌素或青霉素類藥物為主［4］。國內外學者普遍認同三代頭孢菌素的濫用產生的選擇性壓力是導致G-桿菌產ESBLs耐藥增多的主要原因［5］。本次調查發現，本院普外科對抗菌藥物的選擇較不合理，其中選擇第三代頭孢菌素占50.59%(頭孢米諾鈉25.59%＋頭孢地秦25.00%)，7例(2.10%)聯合用藥。存在高起點使用抗菌藥物及無指征聯合應用抗菌藥物的現象，其易造成細菌敏感性下降和耐藥菌株增多。
3.4 建議。①加強監督，重點落實，定期開展針對全體醫務人員的抗菌藥物合理應用繼續教育。②將抗菌藥物合理應用內容納入醫院綜合質量考評體系中，每月考核， 對不合理使用抗菌藥物的科室和個人通過醫院《藥訊》或院內網進行通報批評，并且與其考評分掛鉤。③規范圍術期用藥指征、品種選擇和用藥時間，統一標準，嚴格執行。④嚴格依據藥敏試驗結果選用抗菌藥物，尤其是氟喹諾酮類等耐藥率高的抗菌藥物，重視檢驗標本的正確采集、病原學檢驗和藥敏試驗。⑤充分發揮臨床藥師作用，每月對在架病歷和運行病歷進行抽查，調查抗菌藥物應用情況，做為考核和培訓的依據。
本次調查顯示，我院普外科預防性應用抗菌藥物比例極高，不合理應用現象嚴重。較突出的問題是用藥指征過寬、術前給藥時機不規范、術后用藥時間過長及選藥起點高，應引起臨床醫師的足夠重視?？咕幬镌陬A防外科手術部位感染中起到了重要的作用，但抗菌藥物的濫用，不僅增加患者的醫療負擔，造成衛生資源浪費，而且增加醫院感染發生和耐藥菌株出現的風險［6］。因此加強對抗菌藥物的使用管理，強化臨床醫生正確、合理使用抗菌藥物的意識，規范圍術期抗菌藥物使用原則，正確選擇抗菌藥物的種類、使用時機、持續時間，提高圍術期抗菌藥物應用的合理性，具有重要的社會意義。
參 考 文 獻
［1］ 錢麗華，童瑞琦，李燕，等.疝氣手術抗菌藥物使用調查.中華醫院感染學雜志，2010，20(7)：991-992.
［2］ 顏志堅，楊雪英，麥偉.182例骨科患者醫院感染臨床分析與對策.中華醫院感染學雜志，2005，15(2)：155-157.
［3］ 吳曉華，李彬彬.圍術期預防性用藥，擇機何時.中國醫院用藥評價與分析，2005，5(5)：263-266.
［4］ 閆永寧.外科圍術期抗菌藥物應用調查分析.中國執業藥師2011，8(1)：10-12.
［5］ 王睿.臨床抗感染藥物治療學.北京:人民衛生出版社,2005:337.
［6］ 朱曉佳，李敏，黃曉琴，等.目標性監測在抗菌藥物使用管理中的應用.中華醫院感染學雜志，2010，20(15)：2289-2290.
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