泌尿外科住院感染發熱患者病原菌臨床特點分析

【摘要】 目的：分析泌尿外科住院感染發熱患者病原菌的臨床特點，指導合理用藥。方法：2012年1月-2014年6月筆者所在醫院泌尿外科收治120例住院感染發熱患者，收集患者發熱熱型、體征、血尿常規、血降鈣素原和細菌培養等臨床資料，比較革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌和真菌的臨床感染特點。結果：84例患者為革蘭陰性桿菌感染，30例為革蘭陽性球菌感染，6例為真菌感染，所有患者均采取早期經驗使用抗生素，后期根據藥敏結果調整抗生素方案，所有患者均一期治愈出院。結論：感染早期根據病原菌的臨床特點，尤其在病原菌藥敏結果未知情況下，可以預判病原菌種類和合理指導用藥，阻止感染惡化，提高疾病治愈率。

【關鍵詞】 感染； 發熱； 病原菌； 抗生素

中圖分類號 R69 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）16-0022-03

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical characteristics of pathogenic bacteria infection fever patients hospitalized in the Department of Urology，and guiding the rational use of drugs.Method：From January 2012 to June 2014 in our hospital，120 cases of hospital infection in patients with fever，collected from patients with fever type，physical signs，blood and urine routine，blood procalcitonin and clinical data of bacterial culture，gram positive cocci clinical characteristics of infection，gram negative bacteria and fungi.Result：84 patients with gram negative bacillus infection，30 were gram positive cocci infection，

6 cases of fungal infection，all patients took early experience antibiotic，according to the drug sensitivity results adjusted antibiotics scheme，all the patients were cured and discharged a period.Conclusion：The early infection according to the clinical characteristics of pathogenic bacteria，especially in pathogen susceptibility results unknown circumstances，can predict pathogens and rational medication guide，prevent infection worsens，improve the cure rate.

【Key words】 Infection； Fever； Pathogenic bacteria； Antibiotics

First-author’s address：General Hospital of the Yangtse River Shipping，Wuhan 430010，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.16.011

傳統觀點認為泌尿外科感染為革蘭陰性桿菌感染占據多數，但近年來革蘭陽性球菌感染有上升趨勢，早期合理用藥尤為重要。總結筆者所在醫院120例泌尿外科感染發熱患者病原菌臨床特點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月-2014年6月筆者所在醫院泌尿外科收治的120例住院感染發熱患者，女80例，男40例，平均年齡（48±5）歲，發熱病程2～10 d，發熱前使用抗生素治療者40例，未使用抗生素80例；帶有引流管共60例，其中尿管20例，雙J管10例，腎造瘺管10例，膀胱造瘺管10例，腹膜后引流管6例，尿流改道集尿袋4例。所有患者入院后、發熱初始立即留取血、尿標本行血常規、血培養、血降鈣素原、尿常規和尿培養等檢查。

1.2 方法

早期擬診革蘭陽性球菌感染使用頭孢硫米2 g，靜滴，每12小時1次，或萬古霉素0.5 g，靜滴，每8小時1次。懷疑腸球菌用利奈唑胺600 mg，靜滴，每12小時1次。早期擬診革蘭陰性桿菌感染使用強林坦2.5 g，靜滴，每12小時1次，或亞胺培南1 g，靜滴，每8小時1次。早期擬診為真菌感染，使用依曲康唑0.2 g，靜滴，每12小時1次。所有患者后期根據藥敏結果調整抗生素方案。

1.3 療效判定標準

熱退未發熱3 d以上，傷口無分泌物，引流管通暢，液體不混濁，復查血常規、血降鈣素原和細菌培養結果指標正常。

2 結果

30例患者擬診革蘭陽性感染者，后期細菌培養結果20例為球菌（血培養陽性8例，尿培養陽性12例），其中金黃色葡萄球菌8例，表皮葡萄球菌8例，溶血性鏈球菌4例，10例未培養出細菌。84例擬革蘭陰性桿菌感染者，后期細菌培養結果60例為革蘭陰性桿菌（血培養陽性25例，尿培養陽性35例），其中大腸桿菌40例，肺炎克雷伯桿菌12例，銅綠假單胞菌8例，24例未培養出細菌。6例擬診真菌感染者，后期培養結果4例為白色念珠菌（血培養陽性1例，尿培養陽性3例），2例未培養出病菌。所有患者經早期抗生素經驗用藥，后期根據藥敏結果調整方案，均一期治愈出院。

3 討論

泌尿外科住院感染發熱患者原因眾多，以泌尿系生殖系感染為主[1]，包括導管相關感染、切口皮膚感染和梗阻感染等，多數初始癥狀為發熱，如果感染控制不佳，則很易擴散導致膿毒血癥，甚至危及生命。針對泌尿外科最常見的幾種病原菌，本研究分析并總結臨床感染特點如下。

3.1 金黃色葡萄球菌

寒戰少見，多為高熱，稽留熱或弛張熱，多見于手術切口或造瘺口感染患者，切口、造瘺口皮膚紅腫，可伴黃色黏稠分泌物，局部壓痛明顯，皮疹多見，肢冷紫紺少見，感染性休克發生晚，持續時間短；血常規：白細胞多在14×109/L以下，中性粒細胞比率75%以下，血小板正常，血降鈣素原30 ng/ml以下。治療使用頭孢硫米2 g，靜滴，每12小時1次，或萬古霉素0.5 g，靜滴，每8小時1次，后期根據培養+藥敏結果調整用藥。

3.2 表皮葡萄球菌

寒戰少見，多為高熱，弛張熱型，多見于手術切口或造瘺口感染患者，切口、造瘺口皮膚紅腫不明顯，可伴無色分泌物，局部壓痛不明顯，肢冷紫紺少見，感染性休克發生晚，持續時間短；血常規：白細胞多在14×109/L以下，中性粒細胞比率75%以下，血小板正常，血降鈣素原30 ng/ml以下。治療使用頭孢硫米2 g，靜滴，每12小時1次，或萬古霉素0.5 g，靜滴，每8小時1次，后期根據培養+藥敏結果調整用藥。

3.3 溶血性鏈球菌

寒戰少見，多中等熱，午后或夜晚發熱，多見于輸尿管結石梗阻合并腎盂腎炎患者，感染前1周多有呼吸道或皮膚感染史，皮膚可見瘀點斑，皮疹多見，肢冷紫紺少見，感染性休克發生晚，持續時間短；尿常規可見血尿，蛋白尿，血常規：白細胞多在14×109/L以下，中性粒細胞比率75%以下，血小板正常，血降鈣素原30 ng/ml以下。治療使用頭孢硫米2 g，靜滴，每12小時1次，或萬古霉素0.5 g，靜滴，每8小時1次，后期根據培養+藥敏結果調整用藥。

3.4 大腸桿菌

寒戰多見，高熱，弛張熱或間歇熱型，多見于泌尿系感染患者，皮疹少見，肢冷紫紺多見，感染性休克發生早，持續時間長；尿常規可見紅白細胞，亞硝酸鹽+；血常規：白細胞14×109/L以上，中性粒細胞比率90%以上，血小板正常，血降鈣素原30 ng/ml以上。治療使用強林坦2.5 g，靜滴，每12小時1次，或亞胺培南1 g，靜滴，每8小時1次，后期根據培養+藥敏結果調整用藥。

3.5 肺炎克雷伯菌

寒戰多見，高熱，稽留熱或間歇熱型，多見于女性泌尿系感染患者，皮疹少見，肢冷紫紺多見；血常規：白細胞14×109/L以上，中性粒細胞比率90%以上，血小板正常，血降鈣素原30 ng/ml以上。治療使用強林坦2.5 g，靜滴，每12小時1次，或亞胺培南1 g，靜滴，每8小時1次，后期根據培養+藥敏結果調整用藥。

3.6 銅綠假單胞菌

寒戰多見，中等熱，不規則熱或間歇熱型，多見于泌尿系感染患者，皮疹少見，肢冷紫紺多見；血常規：白細胞14×109/L以上，中性粒細胞比率90%以上，血小板正常，血降鈣素原30 ng/ml以上。治療使用強林坦2.5 g，靜滴，每12小時1次，或亞胺培南1 g，靜滴，每8小時1次，后期根據培養+藥敏結果調整用藥。

3.7 白色念珠菌

低-中等熱，不規則熱，口干，口腔可見潰瘍或白膜，多見于較長時間留置尿管或造瘺管、長時間使用抗生素治療、基礎疾病多或使用糖皮質激素治療免疫力低下患者，引流管如尿管、造瘺管引流尿液可見懸浮狀渾濁物；血常規：白細胞數正常，中性粒細胞和單核細胞比率多正常，血小板正常，降鈣素原5 ng/ml以下。治療使用依曲康唑0.2 g，靜滴，每12小時1次。后期根據培養+藥敏結果調整用藥。

國內張紅梅等[1]學者研究認為引起泌尿外科感染的病原菌中，革蘭陰性桿菌感染率為75.7%，陽性菌為22.2%。谷守芳等[2]學者認為敗血癥細菌分布特點：革蘭陽性菌上升，革蘭陰性菌下降的趨勢，但仍以革蘭陰性菌為主。刑銘友等[3]研究100例敗血癥患者認為病原菌中革蘭陽性菌為57%，桿菌為11%，真菌占2%。楊冬梅[4]通過對臨床分離的泌尿系感染病原菌株進行藥物敏感試驗，結果在分離的465例病原株菌中，革蘭陰性菌占77.8%，革蘭陽性菌占14.7%，真菌占7.5%，革蘭陰性菌以大腸埃希菌為主，革蘭陽性菌以腸球菌屬為主。趙慧等[5]對240例老年患者研究，其中21例發生院內泌尿系感染，老年患者院內泌尿系感染的危險因素較多，且以大腸埃希菌檢出率最高。章文[6]研究發現在分離的481株病原菌中，革蘭陰性菌占79.2%，革蘭陽性菌占13.5%，真菌占7.3%，未發現對亞胺培南、美羅培南、萬古霉素和利奈唑胺耐藥菌株。本研究結果顯示，革蘭陽性球菌感染率為25%，說明近年來球菌感染有上升趨勢，應該高度重視。研究發現在敗血癥等全身性細菌感染及真菌寄生蟲感染時，在3～6 h即可檢測到鈣素原（PCT）水平明顯升高，在嚴重細菌感染及膿毒癥時，PCT水平可成百倍甚至千倍升高，而當感染被控制后會隨之下，而在局部細菌感染病毒感染及非細菌性感染中僅輕微升高[7]。國內顧敏等[8]研究發現當血液中培養出細菌時，革蘭陰性菌感染組血清中的PCT水平為（38.4±60.3）ng/ml，革蘭陽性菌感染組PCT水平僅為（4.6±7.8）ng/ml，兩組PCT水平比較差異有統計學意義，依據ROC曲線將血清中PCT界值設定為5.6 ng/ml時，其鑒別革蘭陰性菌與革蘭陽性菌感染的靈敏度為73.7%，特異性為81.8%。本研究認為革蘭陽性菌感染時PCT多在30 ng/ml以下，而在革蘭陰性菌感染時多在30 ng/ml以上，真菌感染PCT一般輕微升高或接近正常。

對于住院感染發熱患者，筆者總結的診治流程如下，（1）快速擬診病原菌，應用抗生素：根據上述各種病原菌臨床特點初步判斷是桿菌、球菌、真菌感染，6 h內應用敏感抗生素，嚴格按照藥物半衰期確定使用頻次并計算間隔時間，爭取做到早期、足量、有效、全身覆蓋。（2）檢查檢驗同步配套：同時在應用藥物前、畏寒時或剛發熱時立即留血、尿、分泌物標本行細菌培養+藥敏試驗，并且反復多次送檢以提高檢出率，急查血PCT判斷感染程度和預后；可以選擇床邊彩超、X線行泌尿系生殖系彩超、胸片、腹部正位片等檢查初步確定感染灶，進一步明確診斷和鑒別診斷。（3）手術介入操作配合治療：如結石梗阻合并膿腎行膀胱鏡內置雙丁管引流或經皮腎穿刺引流，傷口化膿間斷拆線引流，捏擠腹膜后腔引流管確保引流通暢。（4）及時調整治療方案，定期復查：后期根據藥敏結果及時調整抗生素方案，并且定期復查血常規、血PCT，血尿培養結果正常，連續3 d未發熱可考慮停用抗生素。

綜上所述，感染早期根據病原菌的臨床特點，尤其是在藥敏結果未知情況下，可以預判病原菌種類和合理指導用藥，阻止感染惡化，減少細菌耐藥，縮短住院時間和減輕患者經濟負擔，提高疾病治愈率。

參考文獻

[1]張紅梅，杜紅麗，劉洪博，等.泌尿外科住院患者感染病原菌分布特點及耐藥性分析[J].現代預防醫學，2014，41（1）：158-159.

[2]谷守芳，汪桂霞.成人敗血癥病原菌感染的菌群分布和臨床分析[J].中國明康醫學，2006，18（4）：266-267.

[3]邢銘友，丁紅芳，黃元成，等.敗血癥100例致病菌及耐藥性分析[J].內科急危重癥雜志，2003，9（1）：6-9.

[4]楊冬梅.中段尿病原菌的分離及耐藥性分析[J].中外醫學研究，2010，8（8）：15-17.

[5]趙慧，陳麗.老年患者院內泌尿系感染臨床特點分析[J].中國醫學創新，2013，10（10）：113-114.

[6]章文.中段尿培養病原菌的分布及耐藥監測[J].中國醫學創新，2012，9（9）：99-100.

[7] Nakamura A，Wada H，Ikejiri M，et al.Efficacy of procactonin in the early diagonosis of bacterial infections in a critical care unit[J].Shock，2009，31（6）：587-592.

[8]顧敏，包正軍，曾欣榮，等.革蘭陽性與陰性菌感染血清降鈣素原水平比較[J].中國感染控制雜志，2011，10（6）：449-451.

（收稿日期：2015-02-04） （編輯：程旭然）