【摘要】 隨著麻醉學及相關學科的發展，局部麻醉的理論、方法和臨床實踐均取得了長遠的發展，本文將主要介紹目前臨床常用局麻藥、不良反應以及新劑型的研制。不斷對局部麻醉藥的深入探討必將推動局部麻醉技術的發展。
【關鍵詞】局部麻醉藥；臨床；新劑型；不良反應
局部麻醉簡稱局麻，是用藥物暫時阻斷局部的痛覺傳導，使之達到無痛狀態。局部麻醉的特點是：不需要特殊的設備，術者可以獨立操作，術前不需要特殊準備，術后不需要特殊護理，病員保持清醒安全性大，但是局部麻醉不適用于不合作的患者，以及局部有炎性反應的部位。局部麻醉的方法主要有冷凍麻醉、表面麻醉、浸潤麻醉以及阻滯麻醉。
1 常用局麻藥[1]
局部麻醉藥物具有阻滯神經沖動傳導的作用，產生完全的麻醉效果，對注射部位的神經或者其他組織無損害等特點。按照其化學結構可以分為酯類和酰胺類。國內現在常用的酯類局麻藥物有：普魯卡因和地卡因等。酰胺類局麻藥物有：利多卡因、布比卡因等。下面就這幾種局部麻醉藥物作簡單介紹。
1．1 普魯卡因 普魯卡因在堿性時不穩定，易分解而失效，麻醉效果確切，價格低廉，毒性和不良反應小，是臨床上應用較廣的一種局麻藥。因本品通透性和彌散性差， 不易被黏膜
吸收故不適用于表面麻醉。但是其麻醉作用時間相對較短。偶爾可產生過敏反應，現在臨床上有被利多卡因所代替的趨勢。
1．2 地卡因 地卡因穿透力強，主要用于表面麻醉，但是其毒性大，一般不用于浸潤麻醉。
1．3 利多卡因 利多卡因局麻作用較普魯卡因強，其維持時間較長，并且有較強的組織穿透性和擴散性；并且在治療各種原因的室性心律失常時效果顯著。但是其毒性較普魯卡因大，用量應比普魯卡因小1/3～1/2。在臨床工作中正在得到普遍的應用。
1．4 布比卡因 布比卡因作用快慢與利多卡因相仿，而持續時間是利多卡因的2倍。特別適合費時較長的手術，術后的鎮痛時間也較長。由于在普魯卡因等麻醉藥物的應用中，有過敏現象的發生，所以對于那些有過敏傾向的患者，應該進行過敏試驗。在進行過敏試驗前，應該備好腎上腺素、氧氣等急救藥物及用品，以防意外。
1．5 高烏甲素[2] 高烏甲素又叫拉馬烏頭堿，系從毛蓑科植物高烏頭中提取的生物堿，商品名為太舒特，其藥理作用有中樞鎮痛、局部麻醉、神經阻滯、降溫、解熱和消腫，不良反應主要為心臟毒性及過敏等，但臨床上少見。以往單純靜脈推注、肌內注射用于鎮痛治療，療效較差，因而應用不廣。高烏甲素注射進人硬膜外后，直接作用于神經根，使來自手術區段的有害刺激受到阻滯；滲入蛛網膜下腔作用于“嗎啡樣受體”而啟動神經體液鎮痛機制。另外，被硬膜外腔的靜脈叢直接吸收入血液循環。高烏甲素僅有很弱的局麻作用，在正常治療量內，硬膜外麻醉中應用可以不考慮其局麻作用，但在蛛網膜下腔阻滯麻醉中運用則應加以注意。
臨床應用的局部麻醉藥物溶液中常加入血管收縮劑，這樣可以延緩麻藥的吸收，加強鎮痛效果，延長局麻時間，降低毒性反應，減少術區出血，使術野清晰等。近年來研究認為，微量的腎上腺素(1∶200 000～1∶400 000)不會引起血壓明顯變化，對心血管病、糖尿病等患者一般也不會導致不良反應。相反由于良好的鎮痛效果，消除了患者恐懼不安情緒，避免了因疼痛而引起的血壓急劇波動。
2 新劑型的研究[3]
2．1 局麻藥微球 微球技術是近年來發展起來的新型給藥技術。微球是指藥物溶解或分散在高分子材料基質中形成的微小球狀實體，常見微球直徑為1～40 gm。在臨床治療，尤其是腫瘤的化學治療中，微球具有顯著的優點。當包含局麻藥的微球被注人到神經周圍時，其對局麻藥的緩慢釋放可延長該神經被阻滯的時間，降低單位時間內進人體循環的局麻藥總量。常用的微球均可被生物降解，根據制備所需的材料，可分為：蛋白類，如清蛋白、血纖維蛋白原微球，明膠微球；聚乳酸類，如聚乳酸微球、聚羥基丁酯和聚羥基戊酸酯共聚物，聚丙交酯與聚乙交酯/丙交酯共聚物微球；淀粉微球；脂質微球；其他如聚氰基丙烯酸丁酯微球，結晶碳水化合物微球，聚碳酸酯微球等。微球的緩釋性使局麻藥微球的麻醉作用間顯著延長。微球具有生物相容性，但由于微球內含有大量的局麻藥，其對生物體的毒性仍是研究者需要考慮的問題之一。微球的緩釋性延緩了局麻藥的吸收，從而降低其毒性。但仍有一些并發癥發生，如炎性反應反應、肌肉損傷和異物反應等。
2．2 局麻藥脂質體 脂質體是由一層或多層雙分子磷脂膜包裹水相所組成的微型球狀物，粒徑為10 nm～20 pm。1961年英國人BANGHAM首先將干的磷脂膜與水混合，開創了脂質體制備的先河。自1971年RYMEN將其作為藥物載體后，脂質體應用得到了快速的發展。它具有以下特點:①與細胞膜親和力強，可增加被包裹藥物穿透細胞的能力；②靶向性好，使藥物在肝、脾、肺、骨髓、淋巴、炎性反應以及腫瘤等部位分布大大增加；③對藥物的緩釋作用，可以提高藥物在局部的濃度，降低血藥濃度，從而延長其作用時間并降低毒性。脂質體作為局麻藥的載體，主要利用其緩釋特性。目前涉及的局麻藥物包括地布卡因、布比卡因、丁卡因、利多卡因等，研究的范圍包括藥物的制備、動物體內藥效學和藥動學觀察、毒理學研究等，并已開始人體試驗。脂質體作為藥物載體還可以促進藥物滲透皮膚。其機制有水合、融合、穿透及通過皮脂腺和汗腺滲透等。脂質體是目前異麻藥緩釋研究中最熱門也是進展最快的一種劑型。但仍有很多問題以待解決，如怎樣提高其包封率、減少所包封藥物的泄漏等。
2．3 局麻藥乳劑 兩種不相溶或極微溶解的液體，其中一種液體以微小液滴形式分散在另外一種液體連續相中所形成的相對穩定的兩相體系稱為乳濁液，加有藥物的乳濁液稱為乳劑。乳劑可為不透明的乳白色，也可為透明或半透明的液體，前者液滴0．1～100．0 μm，為常見乳劑，后者液滴0．01~0．10 μm，稱為微乳劑。乳劑的制備方法有很多，主要有內相加入外相、外相加入內相、轉相乳化法等。乳劑可以提高難溶性藥物的溶解度，減少靜脈刺激性，提高藥物的靶向性。
2．4 其他劑型
2．4．1 局麻藥水凝膠 水凝膠是一種能夠在水中溶脹，吸收和保持大量水分，而又不溶解于水，達到溶脹平衡后仍然能夠保持其形狀的聚合物。交聯聚合物由于具有三維網絡結構，不溶于任何溶劑，只能在溶劑中溶脹。如果構成交聯聚合物的單體具有親水性，則該交聯聚合物能夠吸收水分，成為水凝膠。
2．4．2 局麻藥微型膠囊 微型膠囊又稱微囊，系利用天然或合成的高分子材料將固體或液體藥物包裹成直徑為1～5 000 μm的微小膠囊。微型膠囊的制備技術起源于20世紀50年代，在70年代中期開始迅猛發展，現已廣泛應用于藥劑、工業、農業及其他領域。無論藥物是親水性、親油性，還是氣體、液體或固體，均可以被微囊包裹。微囊有改善物質的物理性質、緩釋藥物、提高藥物穩定性等作用。
3 不良反應的研究[4,5]
局麻藥不良反應的文獻量多，與其臨床應用歷史悠久并且包含多種藥物有關。丙泊酚在國內臨床廣泛應用始于20世紀90年代，優點是起效快、作用時間、短、代謝快、對肝腎功能無明顯影響，其不良反應包括局部注射痛、肌陣攣、呼吸暫停、低血壓、血栓性靜脈炎等。短時間內出現這么多丙泊酚的不良反應文獻，主要與近年來在臨床廣泛應用丙泊酚靜脈麻醉，以及無痛人工流產、無痛胃腸鏡等手術麻醉的開展有關。門診手術丙泊酚作為主要麻醉藥物，合并用藥較少，出現不良反應較易判斷，所以文獻量也較多。該結果提示，其他局麻藥物的不良反應文獻量少并不代表其發生不良反應的概率比丙泊酚低。
3．1 神經毒性 局麻藥的神經毒性作用臨床表現:①局麻藥中樞神經毒性反應;②局麻藥的脊神經毒性反應。局麻藥的中樞神經毒性反應是血液內局麻藥濃度驟然升高，可引起一系列的毒性癥狀：舌或唇麻木、頭痛頭暈、耳鳴、視力模糊、注視困難或眼球震顫、言語不清、肌肉頗擂、語無倫次、意識不清、驚厥、昏迷、呼吸心跳停止。
3．2 心臟毒性 局麻藥心臟毒性與局麻藥效能、脂溶性及神經傳導效能成正比;左旋布比卡因毒性小于右旋布比卡因;布比卡因對心肌傳導系的影響能夠導致室性心律失常;高鉀血癥能夠提高心肌細胞對局麻藥的敏感性;K+通道開放劑、鈣通道阻滯劑對布比卡因的毒性有治療作用。局麻藥心臟毒性大小的排序為:丁卡因>依替卡因>右旋布比卡因>布比卡因>左旋布比卡因>羅哌卡因>甲派卡因>利多卡因>普魯卡因。
對于麻醉醫生要清楚地了解臨床局麻藥的毒性反應，警惕患者毒性反應的先驅癥狀，密切留意心電圖的變化，對于出現有神經和心血管毒性反應的患者應該冷靜對待，并采取及時正確的方式處理，確保麻醉的安全。
局麻藥劑型的研究在近些年取得較大的進展。目前的緩釋劑型可以延長局麻藥的作用時間、降低其毒性，而表面麻醉劑型的發展使局麻藥在臨床上的應用更加廣泛。隨著醫學和制劑工藝的發展，將有越來越多的局麻藥制劑出現，滿足臨床的各種需求。
參考文獻
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