60例不典型肺結核CT誤診分析

【摘 要】目的：探討不典型肺結核CT影像表現及鑒別診斷，提高對肺結核的診斷水平，減少誤診率。方法：對經病理或臨床確診不典型肺結核60例患者的CT表現進行回顧性分析。結果：60例患者CT影像表現，其中結節或腫塊10例，肺實變20例，縱隔淋巴結腫大10例，空洞型10例，單純上葉病變10例。結論：不典型肺結核的CT影像呈“同病異影”表現，應結合臨床表現和病理結果綜合分析，提高鑒別診斷準確率。

【關鍵詞】不典型肺結核；X線攝影術；計算機體層攝影

近年來，肺結核的發病率明顯增高，加之治療和用藥不規范，臨床常遇癥狀和影像學改變不典型的肺結核，給影像診斷與臨床治療帶來一定困難?，F對2008年至2012年收集的60例經臨床與病理確診的不典型肺結核患者的影像資料進行回顧性分析，總結其影像特點，旨在提高與其他疾病的鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析分析2008年1月1日至2012年12月31日在我院經手術病理、CT引導下穿刺及臨床證實的不典型肺結核患者共60例，其中男性患者35人，女性患者25人，年齡范圍18-65歲，平均年齡（37.5±14.6）歲。

1. 2 納入標準 不典型肺結核須符合以下標準：（1）CT初診時未準確診斷；（2）所有病例有完整的臨床資料；（3）經手術病理、穿刺活檢、纖維支氣管鏡檢或臨床治療確診肺結核。

1.3 影像學檢查方法 60例均行胸部CT平掃。采用美國GEProSpeed AI螺旋CT掃描機。掃描參數：電壓120kV，電流160-200mAs，螺距：1.0-1.5，層厚10mm，間距10mm，病例中部分病灶結節處行2.0mm薄層掃描。

1.4 資料分析

1.4.1 臨床資料分析 記錄所有病例臨床癥狀及體征、實驗室檢查。

1.4.2 CT圖像分析 結合肺窗及縱隔窗進行觀察，由兩名未知診斷結果的胸部放射診斷專業的放射科醫師對圖像進行分析，分析內容包括病變部位、大小、數目、形態、邊緣、密度等CT表現。分析其影像學特征及誤診原因。

1.5 統計學處理

采用SPSS17.0統計軟件包進行統計分析。計量資料用x±s表示，計數資料用率或構成比表示，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。以p<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

60例患者就診時的癥狀常為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現乏力、膿性痰或血痰，伴或不伴有胸痛，大多數患者有發熱。其中臨床表現咳嗽、咳痰、伴有膿性痰25例；發熱、乏力10例；胸痛6例；咯血8例；氣促6例；合并糖尿病5例。

2.2 實驗室檢查

45例患者白細胞（9.6—11.8）X104∕L，15例紅細胞沉降率（ESR）〉45mm∕h，痰查抗酸桿菌陽性0例，結核菌數試驗陽性0例，血結核抗體陽性0例。

2.3 CT圖像分析（圖1）：60例患者，其中20例病灶位于右肺下葉后、外基底段，15例位于肺門區，5例位于右肺中葉及右肺下葉背段，10例位于雙肺上葉尖段、前段，10位于左肺上葉舌段和下葉背段。其中結節或腫塊10例，肺實變20例，縱隔淋巴結腫大10例，空洞型10例，單純上葉病變10例。

圖1 男，37歲，反復咳嗽、咳痰3月余。a為CT肺窗，b為縱隔窗平掃，示左肺下葉片狀滲出實變影，其內密度欠均，邊緣模糊，CT診斷結果為左肺下葉感染。病理結果為上皮樣肉芽腫性炎伴干酪樣壞死（考慮結核）。

3 討論

不典型肺結核是指痰菌陰性，好發部位與影像表現不典型。它與結核菌量，機體免疫反應、抗生素不規范使用、攜帶HIV病毒等有關，肺部影像表現“同病異影” 給影像診斷帶來一定的困難[1]。60例患者病灶影像表現多樣，在肺內引起不同類型的病變，其影像表現如下。60例病例中有20例病灶位于右肺下葉后、外基底段，其中15例CT影像表現上呈不規則形狀實性腫塊，病灶邊緣比較規則；5例病灶呈淺波浪形狀及大而深的假分葉。10例病灶位于左肺上葉舌段和下葉背段，CT影像表現呈球形、類橢圓形及不規則形狀，密度均勻，部分空洞形成，病灶邊緣模糊，其中可見似毛刺樣結構。這與其病理密切相關，主要為纖維組織包裹的干酪樣壞死或增殖性結核灶，如邊緣有觸角突起或長纖維索條的干酪增殖結核結節融合，可呈分葉狀，但淺而光滑。據文獻統計肺內腫塊影4cm以上需要同結核球和周圍型肺癌鑒別[2，3]。結核球邊緣清楚，結核球很少發現周圍衛星病灶，有的由于其周圍纖維性病變，狀似周圍型肺癌腫塊周邊毛刺，病灶內可見空洞形成，鈣化少見，病灶增強不明顯。早期周圍型肺癌的結節表現為實性密度、完全磨玻璃樣密度、磨玻璃和實性的混和密度影，腫瘤邊緣多為毛糙表現，分葉征較多見。如果患者的結核出現多形性改變現象，即使同時伴隨出現腫塊和淋巴結腫大現象，則也應該首先考慮結核，特別要對患者的腫塊的具體形態及個性化特點給予充分的重視，必要時增強CT檢查和支氣管鏡檢查。

20例病例中，有15例病灶位于肺門區，CT影像表現肺門區實性腫塊，腫塊密度均勻，部分腫塊內鈣化（肺門淋巴結鈣化）；5例位于右肺中葉及右肺下葉背段，CT影像表現右肺中葉及右肺下葉密度增高影，右肺中葉及右肺下葉支氣管開口處實變腫塊影，右肺中葉及部分下葉肺體積縮小。上述影像表現表明病變可呈多段或跨葉分布，病理顯示病變區為干酪灶，周邊有滲出、增殖改變，其內段、亞段支氣管通暢，這是結核直接蔓延及經血液、淋巴或支氣管播散所致，與肺癌所致的阻塞性炎癥不同，支氣管阻塞所致引起病變相對局限，不跨葉分布[4]。而支氣管內膜結核引起支氣管狹窄導致肺葉不張，病變支氣管狹窄段較長，支氣管壁輕度增厚，不張肺葉陰影內可見支氣管充氣征，見部分支氣管擴張。這是支氣管內膜結核發生異常增生現象，進而導致患者的支氣管腔發生狹窄阻塞現象，以及反應性腫大淋巴結對支氣管產生壓迫所導致。如果不典型肺結核患者伴有肺不張癥狀，應結合臨床及相關實驗室檢查結果，首先考慮結核性肺不張?；颊呷绻麤]有出現肺內結核表現，就要采用支氣管鏡對其進行病理檢查，達到對其病情進行證實的目的。而中央型肺癌以支氣管的完全梗阻及管壁明顯增厚或腫塊多見，增強CT檢查及穿刺活檢即可確診。

另外10例位于雙肺上葉尖段、前段，CT影像表現雙肺上葉尖段、前段斑片狀陰影，其內可見不同數目的空洞，其空洞周圍有厚干酪物圍繞，且可使洞腔呈偏心性，空洞內緣有多個結節突起，以及空洞周圍有炎癥粘連呈毛刺狀，易誤診為癌性空洞。如在實變病灶中發現空洞、支氣管充氣征或鈣化，有助于與肺癌或一般炎癥鑒別。若空洞內結節旁可見新月形透亮區，體位變換時病變總是位于空洞的下垂部，經皮穿刺肺組織活檢和痰培養可確診，有助于與肺曲霉菌病鑒別[2]。

總之，臨床醫生應提高對不典型肺結核的認識，痰涂片檢查和結核菌素試驗被認為是診斷結核的重要手段，但陽性率低。特別注意經抗生素治療2周后癥狀未見明顯改善的肺部感染者，不能反復更換抗生素，而是要考慮不典型肺結核的可能，對高度懷疑肺結核的可酌情行診斷性抗結核治療及進行痰菌培養和藥敏試驗及胸部CT檢查、支氣管鏡檢查等，避免不典型肺結核的誤診、漏診。

不典型肺結核表現為多形性病變，缺乏特征性，CT檢查能很好地顯示這些病變特征，若出現上述影像表現時應考慮到結核的可能，當診斷困難時，應盡早使用進一步確診手段如支氣管鏡、經皮肺部穿刺活檢等，以期盡早確診及治療。

參考文獻：

[1] 陸普選.結核病對臨床影像學診斷的挑戰.放射學實踐， 2011，26（9）： 916-917.

[2] 岳葉洼團，熊春來.肺曲霉病16例誤診為肺結核的影像表現分析.中國社區醫師（醫學專業）. 2012，14（2）：267.

[3] 李鐵一，冀景玲，葛立.35例肺結核的CT誤診分析.中華放射學雜志，2000，34（9）：588.

[4] 韓英，馬大慶，李鐵一.多層螺旋CT 多平面重建對支氣管管壁增厚的診斷價值及臨床應用.中華放射學雜志，2004，38（4）：389- 392.

作者簡介：

岳葉洼團，女（1985年～），云南芒市人，主要從事心胸部診斷工作。