體外循環下心內直視術后早期呼吸與循環管理體會

摘要：目的本組病例73例，分析體外循環下心內直視術后早期呼吸與循環改變的臨床特點，總結其管理要點。方法回顧性分析2007年1月~2012年6月我院73例體外循環下心內直視術后在ICU早期監護治療的臨床資料，其中男42例，女31例。術后連接呼吸機輔助通氣；監測ECG、SpO2、心率、有創動脈壓、中心靜脈壓；間斷監測血常規、血氣分析、電解質、血乳酸、凝血功能；記錄縱膈和（或）心包引流量、尿量、輸血量、輸液量等。待達到拔管條件及時拔除氣管導管?？刂菩穆试?00次/min左右，維持血壓90~110/60~70mmHg，維持中心靜脈壓8~14cm水柱。輸液量維持0.5~1.5ml/Kg.h。維持血氣PH值7.40~7.45，PaCO2在35~40mmHg，PaO2在80~100mmHg以上，血漿鉀離子4.5~5.0mmol/L，血紅蛋白100~120g/L以上，紅細胞壓積35%以上，尿量1~2ml/kg.h以上。待呼吸循環穩定、神志清楚轉回普通病房。結果73例體外循環心內直視術后在ICU監護，71例穩定后順利轉回普通病房，經2~4w的治療均康復出院。2例死亡，死亡率2.74%。71例術后在ICU監護期間未發生低氧血癥。經多巴胺、硝酸甘油、腎上腺素、硝普鈉泵注，未發生嚴重或長時間低血壓、高血壓。5例患者竇性心動過緩，心率低于80次/min，8例竇性心動過速，心率超過120次/min，4例頻發室性早搏，11例心房顫動，共計28例。氣胸和肺不張各1例，分別經穿刺抽氣、物理治療后病情穩定。未發生心肌梗塞、嚴重心律失常、腦梗塞等并發癥。結論體外循環下心內直視術后早期呼吸與循環管理至關重要，對手術是否能獲得最終成功及術后順利康復起著關鍵性的作用。術后給予患者合理的機械通氣治療，并加強呼吸道的護理是促進術后呼吸功能恢復的重要保證。維持目標心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、血常規、血氣、電解質指標是維持循環穩定的基本要求，根據以上指標及胸腔引流量、肺部情況、周圍循環情況等，適量輸液及血制品是維護心功能穩定的重要措施。

關鍵詞：體外循環；心內直視；呼吸循環；管理體外循環是經管道連接，用人工心肺裝置替代人的心肺功能，使得心肺暫時停止生理泵血和呼吸功能的技術［1］。心內直視手術常常需要在體外循環、低溫及全身麻醉下完成。體外循環、低溫及全身麻醉對患者的生理機能產生一定的影響，加之心內手術對心臟的直接創傷，心內直視術后患者病情復雜、多變，隨時可能發生心血管意外，甚至心臟停跳，因此術后監護，尤其是術后早期呼吸與循環管理至關重要，直接關系到手術的成敗和患者的生命安全。我院2007年1月~2012年6月共計73例體外循環下心內直視術，現將其術后早期呼吸與循環管理體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例73例（男42例，女31例），年齡2~70歲。體重6.5~71Kg，平均38.2Kg，73例患者中，行房缺修補術21例，室缺修補術28例，法四根治2例，主動脈瓣置換術11例，二尖瓣置換術8例。主動脈瓣、二尖瓣雙瓣置換術3例。術前73例患者左室射血分數39%至76%，平均62%。合并肺動脈高壓3例，動脈導管未閉6例。心房顫動12例，竇性心動過速6例，陣發性室上性心動過速1例，頻發性室性早搏8例，I房室傳導阻滯5例。紐約心臟病心功能分級NYHAⅡ級21例，NYHAⅢ級47例，NYHAⅣ級5例。所有病例均根據臨床癥狀、體征、心電圖、心臟彩超等確診。

1.2方法術前30min常規肌注0.006mg/kg東莨菪堿加0.2mg/kg安定，開通靜脈后監測心電圖，SpO2，動脈壓與中心靜脈壓分別采用經橈動脈與頸內靜脈穿刺置管監測；術中間隙行電解質測定與動脈血氣分析。麻醉誘導采用咪唑安定0.1mg/kg，琥珀膽堿1.5mg/kg，芬太尼10μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg。行氣管插管并接麻醉機，通氣方式全部采用麻醉機施行機械通氣。調節潮氣量與呼吸頻率：潮氣量成人8~10ml/kg，小兒10~12ml/kg，呼吸頻率成人12次/min，小兒18次/min，同時呼吸功能監測，維持PetCO2在4.67～6.0kPa，麻醉維持，吸入0.5%~2.5%異氟醚，芬太尼，30ug/Kg，30~60min泵入，間斷給卡肌寧，維持麻醉深度，保持循環穩定。

1.3早期監護術后連接呼吸機輔助通氣；連接監護設備監測ECG、SpO2、心率、有創動脈壓、中心靜脈壓；間斷監測血常規、血氣分析、電解質、血乳酸、凝血功能；記錄縱膈和（或）心包引流量、尿量、輸血量、輸液量等。呼吸機選用SIMV模式，呼吸機參數：潮氣量6~8ml/kg，呼吸頻率14~20次/min，吸呼比1/1.5~2.5，吸入氧濃度40%~60%，根據血氣分析結果調整呼吸機參數。根據肺部聽診情況及氣道阻力監測，隨時清理氣道分泌物。待達到拔管條件及時拔除氣管導管，拔管后床頭抬高30~45°，鼓勵患者適度深呼吸及咳嗽。嚴密觀察生命體征，及時發現及處理惡性心律失常及心肌缺血，控制心率在100次/min，維持血壓90~110/60~70mmHg，維持中心靜脈壓8~14cm水柱，并嚴密觀察心率、血壓、中心靜脈壓、血乳酸的動態變化，分析原因，及時處理。輸液量維持0.5~1.5ml/Kg.h，根據血液血紅蛋白、紅細胞壓積、心包及縱膈引流量、血壓、心率、尿量、周圍循環灌注情況調整輸液速度及輸液量，適當補充紅細胞及血漿。小劑量硝酸甘油和多巴胺泵注，必要時小劑量腎上腺素和硝普鈉泵注維持目標血壓。經靜脈注射山崀菪堿2~5mg，或胺碘酮50~100mg，利多卡因50~100mg，以維持目標心率，維持血氣PH值7.40~7.45，PaCO2在35~40mmHg，PaO2在80~100mmHg以上，血漿鉀離子4.5~5.0mmol/L，血紅蛋白100~120g/L以上，紅細胞壓積35%以上，尿量1~2ml/kg.h以上，記錄并觀察每小時縱膈和（或）心包引流量、輸血量、輸液量，記錄氣管導管拔管時間和ICU住院時間。待呼吸循環穩定、神志清楚轉回普通病房。

2結果

73例體外循環心內直視術后在ICU監護，71例穩定后順利轉回普通病房，經2~4w的治療均康復出院，2例死亡，死亡率2.74%，其中1例3歲患兒，室間隔缺損，術前合并嚴重肺動脈高壓，肺動脈壓力109mmHg，術后26h死于右心衰竭，另1例42歲，嚴重二尖瓣狹窄合并小心臟，瓣口0.42cm2，術后17h死于頑固性低心排。73例在ICU住院時間8~42h，平均(22.40±0.85)h，氣管導管拔管時間5~28h，平均(10.25±0.42)h。監護期間胸腔及縱膈引流量20~530ml，平均206ml，其中6例術后引流量超過300ml，經積極輸注紅細胞、血漿、適當應用止血劑，病情穩定，出血停止或減少，無需再次開胸止血。輸紅細胞0.5~5.0U，平均2.1U，輸血漿50~450ml，平均156ml。輸液量108~2890ml，平均1160ml。尿量416~3256ml，平均978ml。71例術后在ICU監護期間未發生低氧血癥。經多巴胺、硝酸甘油、腎上腺素、硝普鈉泵注，未發生嚴重或長時間低血壓、高血壓。5例患者竇性心動過緩，心率低于80次/min，8例竇性心動過速，心率超過120次/min，4例頻發室性早搏，11例心房顫動，共計28例。氣胸和肺不張各1例，分別經穿刺抽氣、物理治療后病情穩定。未發生心肌梗塞、嚴重心律失常、急性心包填塞、腦梗塞等并發癥。

3討論

患者經體外循環心內直視手術后回到ICU仍然處于麻醉狀態，此時患者的生理狀況有了較大的改變，如：因組織灌注不良而多見代謝性酸血癥；低血鉀為主的電解質失衡的發生較顯著；紅細胞破壞，凝血機制紊亂；低血壓，低灌注量與大量的游離血紅蛋白造成腎功能減退等。因此，除適期手術外，完善的術前準備和嚴密的術后監護、適宜的治療措施是提高手術耐受性與成功率，以及減少并發癥發生率的重要因素。而一系列的術后監護中，呼吸和循環的管理始終是重中之重［2］。

3.1循環系統監護除術中維持患者的血流動力學平穩外，術后維護好循環功能同樣重要。首先應觀測患者的體重變化以及早發現病情變化。據文獻報道，術畢體重若比術前增加5%以內，則術后血壓平穩，預后良好；若增加10%～20%則預后不佳。說明體外循環后，體內存在體液重分布，需要適量的液體量，但過量的輸液將對患者的心肺功能造成損害。由于患者術前禁食及體外循環所致體液重分布，另外體外循環轉機時間與手術時間均較短，不能在短時間內補充丟失的血容量，同時因患者術后末梢溫度恢復較快，使周圍血管擴張，造成患者術后血容量欠缺。心臟手術本身對心功能有一定的影響，以上因素容易導致患者術后血流動力學不穩定。因此，術后必須嚴密監視患者術后的血流動力學，核心為血壓與CVP及心功能監測。本研究采用通過橈動脈測壓管連接壓力傳感器連接監護儀連續測量動脈壓；同時采用頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓，它能反應右心功能，具有重要的參考依據；心功能監測往往采用漂浮導管監測肺毛細血管楔壓，近期應用脈搏容積指示及心臟彩超監測心功能，但臨床仍未普及，大多根據動脈壓、中心靜脈壓、尿量、周圍循環灌注情況評價血容量和心功能。低心排綜合征是心臟手術后最常見的并發癥，也是影響手術病死率的重要因素，發生率為2％～6％［3］。低心排征象包括血壓低、心率快、脈搏細、面色蒼白、口唇發紺、皮膚四肢涼、尿少等［4］。本組1例嚴重二尖瓣狹窄并小心臟術后17h死于頑固性低心排。對于血壓過低的患者，筆者采用擴容治療，擴容無明顯效果則加用多巴胺，必要時加腎上腺素。

縱隔、心包引流管定時擠壓，保持引流管通暢，仔細觀察引流液的性質和量。如術后胸液持續200ml／h以上，連續3h。血紅蛋白進行性下降，心率逐漸增快，動脈血壓和中心靜脈壓(CVP)逐漸降低等征象表明有活動性出血或多處滲血可能，除積極采取輸血、止血等措施外，必要時進行開胸止血手術［5］。本組監護期間胸腔及縱膈引流量有6例超過300ml，經積極輸注紅細胞、血漿、適當應用止血劑，病情穩定。急性心包填塞是心內直視手術后嚴重的并發癥，如診斷處理不及時，?？蓪е禄颊咚劳觯?］。臨床主要表現為循環不穩定．動脈壓下降，靜脈壓升高，心率加快，尿量減少，心包和縱隔引流管水柱波動減小或消失，一旦診斷急性心包填塞需要緊急開胸解除心臟壓塞。本組尚未發生術后急性心包填塞，但心內直視術后必須時刻警惕其發生。

正常情況下，術后維持收縮壓為90~110mmHg，舒張壓為60~70mmHg。本組病例在ICU監護治療期間，平均輸注紅細胞2.1U，輸血漿156ml，輸液量1360ml。出量包括尿量和引流量共計平均1184ml。此外，還應檢測患者的肛溫、四肢末梢溫度以及尿量。維持體溫在36℃~37℃，有利于消除體溫過高或過低對心臟的影響［7］。末梢循環不良一般反應為中心溫度與末梢溫度差＞6℃。而尿量則代表腎灌注與體液平衡，術后保證足夠的腎灌注、合理處理血紅蛋白尿能有效預防腎功能異常的發生。

患者到達ICU后，應著重監測患者的心率與心律變化。體外循環術后早期，由于心肌缺血缺氧，低血鉀以及傳導阻滯等原因，患者以心律失常多見。因此，術后應持續心電監護，嚴密監測心臟的節律與速率。本組患者發生心律失常28例，在71例順利轉回普通病房的病例中，其發生率達39.4%。8例竇性心動過速是有2例由于術后低血鉀(鉀＜3.5mmol/L)所致，經微量泵從中心靜脈持續泵入氯化鉀溶液充分補鉀、并充分供氧、保證充足的血容量后情況得以好轉。對于發生頻發室性早搏患者，筆者采用靜脈推注利多卡因2mg/kg，或用微量泵持續泵入西蘭地以及時糾正心律失常。

3.2呼吸系統監護近年來由于麻醉、體外循環及手術技術水平提高，心內直視手術逐漸增多，術后呼吸道并發癥為主要并發癥之一［8］。除手術、麻醉、體外循環等技術改進減少肺損傷［9］是減少呼吸道并發癥必要的條件和前提保證外，術后維持良好的心功能、腎功能對于呼吸功能的恢復也非常重要［10］?；颊唧w外循環中，呼吸機輔助呼吸的時間一般較短，術后保留呼吸機輔助呼吸6~48h。呼吸機輔助呼吸時，應及時吸痰并確保呼吸道通暢。同時密切監視監護儀上的HR、BP、SPO2的變化，確?；颊邿o缺氧與CO2潴留。當患者神志與呼吸恢復，引流量顯著減少，雙肺呼吸音清時，即可停用呼吸機并拔除氣管插管，改為面罩吸氧。拔管前必須徹底清理口咽部和支氣管的分泌物以防誤吸。拔管后應繼續維持呼吸道護理和物理治療。本研究中，呼吸機的參數為SIMV；成人呼吸頻率14~16次/min，兒童16~20次/min，潮氣量10~15ml/kg，吸入氣中的氧濃度分數為40%~60%，30min后開始反復檢查動脈血氣以了解肺功能，主要指標有酸堿度(pH)、二氧化碳分壓(PCO2)、二氧化碳總量(TCO2)、氧飽和度(SatO2)等。本組氣胸和肺葉不張各1例，均經查體結合胸片及時發現，分別經穿刺抽氣、積極物理治療后痊愈，全組無1例呼吸機相關肺炎發生。術后短期內患者的心功能均有一定程度損害，血管活性藥物比較常規使用，要強調保證血容量的補足。

綜上所述，呼吸與循環系統功能的恢復，對手術是否能獲得最終成功起著關鍵性的作用，術后給予患者合理的機械通氣治療，并加強呼吸道的護理，是預防術后呼吸道并發癥，提高治療成功率，促進患者康復的重要環節。維持目標心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、血常規、血氣、電解質指標是維持循環穩定的基本要求，根據以上指標及胸腔引流量、肺部情況、周圍循環情況等，適量輸液及血制品是維護心功能穩定的重要措施。

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