縣級公立醫院建立健全現代醫院管理制度的問題研究*

光心慧，王珩，李念念，王存慧，薛俊軍

(1.安徽醫科大學衛生管理學院，合肥市 230032；
2.安徽醫科大學第一附屬醫院，合肥市 230022)

公立醫院是我國醫療服務體系的主體，其改革成效直接關乎醫改成敗?！丁笆奈濉币巹澓?035年遠景目標綱要》指出要加強公立醫院建設，加快建立健全現代醫院管理制度[1]?？h級公立醫院作為農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭和城鄉醫療衛生服務體系的紐帶，推進縣級公立醫院綜合改革是深化醫藥衛生體制改革的重要著力點?；诖?，本研究闡述縣級公立醫院建立健全現代醫院管理制度的內涵和意義，探究其過程中內外部管理的主要問題并提出對策。

1.1 內涵

現代醫院管理制度是指醫院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者與醫院之間責權關系的一系列制度安排及醫院內部運行機制設計，分為外部管理制度和內部管理制度[2]?？h級公立醫院是由國家政府投資舉辦，向全縣人民提供基本醫療服務的公益性醫院，對改善城鄉居民健康狀況發揮著重要作用。隨著醫療事業的發展，機遇與挑戰并存，縣級公立醫院應該轉變發展方式，從規模擴張的粗放式發展轉變為重質量和效率的內涵式發展，這就需要建立和完善現代醫院管理體系。

1.2 意義

首先，對于已經推進了十幾年的醫藥衛生體制改革來說，公立醫院綜合改革是最難啃的“硬骨頭”。建立健全現代醫院管理制度是深化醫藥衛生體制改革的一項具有中國特色的重大制度創新。同時，現代醫院管理的一條主線就是發揮公立醫院把穩方向、管控大局、促進改革的領導作用，落實新時代衛生健康方針，貫徹深化新醫改政策措施，確保公立醫院科學正確發展的指向標[2]。

其次，健全現代醫院管理制度是公立醫院高質量發展的重要具體路徑。國務院正式發布的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》提出以建立健全現代醫院管理制度為目標，特別指出要發揮縣級醫院在縣域醫共體中的龍頭作用，構建公立醫院高質量發展新體系、引領公立醫院高質量發展新趨勢、提升公立醫院高質量發展新效能、激活公立醫院高質量發展新動力等[3]。

2.1 外部管理制度主要問題

外部管理制度指明確政府和公立醫院的職責分工，調整醫療服務體系布局以及公立醫院與外部組織的相互關系。包括醫院治理機制、醫療保障制度、補償制度、監管制度等宏觀層面政策。

2.1.1 “管辦不分”“多頭管理”問題。這是計劃經濟時期的歷史遺留問題[4]：一方面，我國現有的大部分縣級公立醫院管理體制還是傳統的醫院管理體制，即采取政府管理、政府操作的方式。政府掌握著所有權和經營權，縣級公立醫院受政府干預過多，導致政府宏觀監控和醫院內部管理邊界模糊，醫院缺乏獨立自主權，難以實現真正公平。另一方面，存在著醫院內部的人力、組織、財政等均由不同的行政部門多頭負責，導致所有權、管理權、監督權等職權分散且權責不清的功能分裂現象，長期“多頭”管理相關部門常常為了自己的利益而發生沖突，互相推諉。這種“多頭管理”的方式管理效率低下，管理成本高，嚴重拉低了醫院管理效果。

2.1.2 補償機制不健全?？h級公立醫院在補償機制改革的過程中有著難言的困境[5]：一方面，補償機制的建設遠落后于藥品零差率的全面推進。以“取消藥品和耗材加成、調整醫療服務價格”為核心的公立醫院改革在全國公立醫院推廣實施后，公立醫院收入來源從財政撥款、醫療收入和藥品耗材銷售加成變為財政撥款和醫療收入兩個渠道。雖然政府在藥品方面按一定比例來補償，但是與實際的藥品收入差距卻相差甚遠，一旦出現資金鏈缺口就難以維持平衡出現虧損，給公立醫院運營和管理帶來較大壓力。另一方面，縣級公立醫院負債經營情況普遍，主要為銀行貸款和藥品、耗材等拖欠款，債務規模較大，還債包袱沉重。醫院長期負債會迫使醫院過度追求經濟效益，或將出現誠信危機和運營困境，導致醫院醫療服務質量下降。而且還債支出必將擠占醫院經費，影響醫務人員的薪資福利，不利于維護公立醫院的公益性和調動醫護人員的工作積極性。

2.1.3 醫保支付方式改革不徹底。醫保支付方式改革在建立健全縣級公立醫院現代管理制度中起到引導作用。醫保支付在縣級公立醫院收入中占比逐年增大，其重要程度不言而喻。一直以來，我國傳統醫保支付方式是按項目收費，即根據醫療過程中產生的醫療服務、藥品、耗材等，醫保和患者按比例支付。這種支付方式中醫生處于主動地位，為多盈利可能“小病大治”，產生“過度醫療”“大處方”等不當醫療行為，造成醫療資源和醫?；鸬牟槐匾速M，加重經濟負擔。為改革傳統醫保支付方式，多地也進行了多元化混合型支付方式的改革試點，雖取得小范圍的成效，但沒有觸及醫保支付改革的核心關鍵，不能推廣使用。近年，我國開始先后試點疾病診斷相關分組(DRG)和按病種分值付費(DIP)兩種新型支付方式，以打包定價的方式為疾病治療確定一個標準金額，倒逼醫院自主控制醫療成本，減少不必要的醫療項目，將“救命錢”花在刀刃上[6]。目前大多數縣級公立醫院醫保支付方式仍是傳統的、存在弊端的，新型醫保支付方式還未全面推廣應用，醫保支付方式改革還是不徹底的。

2.2 內部管理制度主要問題

內部管理制度指公立醫院內部利益主體之間的權責劃分，厘清公立醫院運行中的人、財、物資源達到效益最大化。包括法人治理、人事薪酬分配、財務管理、質量管理、醫療安全管理等制度。

2.2.1 法人治理未真正建立。法人治理是縣級公立醫院建立健全現代醫院管理制度的現實需要。公立醫院建立了法人治理就可以實現規范運營，投資者、決策者、經營者監督者在法律規定內行使權力和履行義務，各自職權清晰，整個公立醫院協調運作、互相有效制衡。然而，法人治理是理想的，實施起來卻困難重重[7]：(1)大部分縣級公立醫院的管理體制還是院長責任制與職工代表大會相結合，法人治理猶如空殼，沒有真正實施。(2)少數實施法人治理的縣級公立醫院內法人的職能定位界定不清，甚至出現政府嚴重干預或撒手不管的極端現象，導致醫院日常管理秩序紊亂，漏洞百出。(3)法人制度設定忽略成本核算環節導致資金浪費現象頻發，且監督管理的約束力不足。法人治理還未在縣級公立醫院真正建立起來，還需克服困難極力完善。

2.2.2 內部控制制度落實不到位。內部控制是管理現代化的必然產物，其健全程度是醫院發展的成敗關鍵?，F實情況下，縣級公立醫院內部控制制度仍有諸多待改進之處[8]：(1)管理層對內部控制工作的不重視。內部控制機構肩負著監督醫院運營的重擔，而縣級公立醫院的管理層對內部控制工作的重要性認識不足，以為各部門完成分內工作任務就達到要求了，設立的內部控制機構人員配備和專業程度均不達標，而且內部控制業務也沒有全覆蓋，形同虛設。(2)內部控制工作安排不合理。醫院內部一些無關聯的職位沒有分離開來，職位與責任之間相互摻雜，混淆不清，出現一個部門包攬一項業務全過程的現象，導致出現盲目采購、藥品耗材堆積，沒有預先規劃預算成本使得成本控制不嚴謹，資金浪費。(3)內部控制不完善?？h級公立醫院的傳統控制制度，例如醫療質量安全管理、人力資源管理、財務資產管理等雖存在一系列小問題但總體來說還是較為全面的，但新冠肺炎為偶然契機，縣級公立醫院暴露出的以業務管理和經濟管理的重大風險、重大事件、重要流程為重點的內部控制制度鮮有涉及。

2.2.3 薪酬結構不合理，分配不公。醫務人員是縣級公立醫院推行現代醫院管理制度的核心力量，而薪酬制度又是調動其積極性的重要工具，然而當前縣級公立醫院的薪酬結構與分配情況與行業水平特點不相適應，在很大程度上影響了醫務人員的工作積極性。主要表現在[9]：(1)績效考核缺乏有效考評標準?？己藰藴什灰幏痘驑藴蔬^于籠統模糊，不同科室的考核內容相似，缺乏可比性，考核方式單一、陳舊，定性指標概念含糊，定量指標未戳中要點，績效考核流于形式。(2)薪資結構不合理?；竟べY在總薪資的占比高，留給績效考核的占比很少，這種模式下，就算職工的表現很好、績效很高但實際薪資差距卻很小，大大削弱了本應有的激勵作用。(3)薪酬分配不公。很多縣級公立醫院存在著臨床與行政科室之間、手術與非手術科室之間等獎金差距大且不合理的現象，科室內部沒有明確的獎金分配制度，分配權掌握在科室主任手上，薪酬分配公平性存疑。

3.1 實現“管辦分離”，完善法人治理結構

“去行政化”被認為是深化醫改的關鍵，“管辦分離”被認為是公立醫院改革的精髓。管辦分離指監管與舉辦職能的分開，即適度分開政府行政管理部門和各級醫療衛生機構之間行政管理關系。這樣做的目的是合理明確政府與公立醫院之間職責范圍，不僅僅是形式上的割裂，更重要的是做性質上的改變，醫療機構不屬于行政法人，不再是政府內部科層體制。再有，通過完善法人治理結構來實現內部治理：(1)摒棄傳統制度，真正落實法人治理結構?？h級公立醫院要重視法人治理并真正嚴格實施，在所有者與經營者之間合理分配職權，公平分配利益，建立有效激勵、監管和制衡機制，從而提升醫院運營效率。(2)規范公立醫院內部行為，明確責任與義務。所有者權力下放，交還經營者的相對自主權，經營者潛心從事于醫院日常事務管理，自覺接受監事會的領導與監督。

3.2 推進制度建設——健全縣級公立醫院內部控制機制

良好的內部控制制度能快速提高醫院運作效率，對于縣級公立醫院完善現代醫院管理制度有著積極推動作用。因此縣級公立醫院想要穩住根本，就需要對內部加強管理和控制。(1)讓公立醫院管理層及全體醫務人員意識到內部控制的重要性，在公立醫院建立起良好的內部控制環境，并在此過程中提高職工的專業能力以及責任感。(2)規范縣級公立醫院內部控制體系。內部控制體系建設中要根據醫院實際情況為基礎，兼顧監督、激勵和約束作用，例如醫保、農合病人報銷管理、以科主任為核心的部門成本控制、醫院內部審計監督控制、全面預算管理等。(3)加大內部審計監督力度。內審部門在公立醫院內部控制中起到至關重要的作用，審計過程中要將前饋控制中問題及時匯報反饋，在后續控制中繼續跟進，做好監督審查工作，使得控制活動形成閉環。

3.3 聚焦關鍵領域——全面提升縣級公立醫院補償機制

補償機制的完善是促進縣級公立醫院持續發展的基礎和保障。(1)提高政府補助占比。落實政府投入資金的量化和細化，根據地區經濟狀況制定相適應的政策，同時對中醫院、傳染病醫院給予適當傾斜政策，盡量減輕公立醫院發展中背負巨額債務的壓力。(2)合理調整醫療服務價格?！渡罨t療服務價格改革試點方案》指出醫療服務價格改革原則是總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位，重點在于體現技術勞務價值，保證醫療服務價格的合理性與靈活性[10]。(3)藥品耗材帶量采購。組織藥品耗材區域化集中帶量購買，壓縮藥品、耗材、器械中的虛高經濟水分，保證資金的合理使用。通過各種渠道有效強化補償機制。

3.4 改革重點環節——深化改革縣級公立醫院醫保支付方式

縣級公立醫院支付方式改革將提升醫院醫保資金利用質量和效率，甚至直接推動整個醫療衛生體系的轉變。部分試點地區縣級公立醫院實行DRG付費的新型醫保支付方式以來，主動控制成本，減少不必要的診療、藥品和耗材，精細化管理程度變高，醫院運營效率、資源配置等多項指標有了明顯改善。對此，更應進一步深化以按病種、DRG和DIP為主的多元復合式醫保支付方式改革，探索對縣域醫共體實行總額預付、結余留用、合理超支分擔的醫保支付方式。

3.5 增強激勵調節——科學制定縣級公立醫院人事薪酬制度

為深入推進縣級公立醫院綜合醫療改革，縣級公立醫院應該科學制定人事薪酬制度以適應現階段醫療行業的特點，體現以崗位職責和知識價值為導向的公立醫院薪酬制度。這對合理配置衛生人力資源、激發醫務人員工作積極性，提高醫療服務水平，增強縣級公立醫院的公益性和激勵性有正向調節作用。(1)合理制定編制制度標準。給予縣級公立醫院用人自主權，并按照醫療、護理、技術、管理不同類別合理設置崗位，同時明確崗位薪酬待遇要求，實行員額備案制管理和動態調整機制。(2)完善公立醫院薪酬水平決定標準。動態小波動調整縣級公立醫院薪資水平，逐步建立以崗位職責和知識價值為主要考核評價依據的薪酬體系，實行以崗定責、以崗定薪、責薪相適、考核兌現。(3)醫院內部采取多種方式自主分配?？h級公立醫院內部可根據不同崗位職責要求，自主設立體現知識、技術、管理要素價值的薪酬項目，向關鍵崗位、緊缺職務、高風險職務、高強度職務的醫務人員適度傾斜，發揮薪酬制度的保障和激勵功能。