左橈動脈遠端入路冠狀動脈介入診療術的安全性和可靠性

魏顯敬， 辛麗娜， 解澤宙， 賈圣英， 徐思維， 謝蓮娜

經右橈動脈途徑行冠狀動脈診療術已成為主流血管入路，相對于經股動脈途徑，可顯著降低出血等嚴重并發癥發生率。血管入路改變不僅提高手術安全性，而且減少患者臥床時間、減輕壓迫所致疼痛等，使更多患者能接受經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）［1-2］。但右橈動脈入路存在不足，如橈動脈閉塞發生率高、圍手術期患者和術者舒適性差等［3-4］。近年來經左橈動脈遠端（解剖鼻煙壺區域）途徑完成PCI術具有術后橈動脈出血、栓塞等并發癥少，壓迫止血時間短、患者和術者術中舒適性提高等優勢，越來越受到臨床重視［5］。大連大學附屬中山醫院2019年始逐步探索左橈動脈遠端入路穿刺行冠狀動脈診療術，現總結初步經驗如下。

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月于大連大學附屬中山醫院接受冠狀動脈造影和PCI術的550例患者為研究對象。其中男324例，女226例，年齡為（64.6±11.7）歲。急性ST段抬高型心肌梗死62例，急性非ST段抬高型心肌梗死57例，心絞痛266例，其他鑒別診斷165例。排除標準：左橈動脈Allen試驗陰性；
不接受左橈動脈遠端入路診療；
凝血功能異常。術前患者簽署橈動脈遠端入路介入診療手術知情同意書。

1.2 左橈動脈遠端穿刺方法

患者術前口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg/替格瑞洛180 mg；
術前30 min口服阿普唑侖0.8 mg鎮靜。常規術肢前臂消毒、鋪巾，患者手掌自然放置于臍周，掌心朝向頭部、手指自然屈曲，掌心處握一無菌紗布，在拇長伸肌腱與拇短伸肌腱附近可見解剖凹陷，即“鼻煙壺區”；
觸摸橈動脈遠端波動有力處作為穿刺點，1%利多卡因充分局部麻醉，用橈動脈穿刺針（5 F/6 F穿刺鞘，日本Terumo公司）與皮膚呈30°～40°角穿刺，撤出針芯，緩慢回撤穿刺套管，有血液噴出后輕柔、無阻力送入導絲，體外尾端長約10 cm，再次局部麻醉，D形刀輕輕切開穿刺處皮膚，撤出套管，沿導絲送入鞘管，經鞘管注入5 000 U肝素。若行PCI，追加肝素總量至100 U/kg；
送入導絲，遇阻力較大時經套管行橈動脈造影觀察有無橈動脈彎曲、狹窄/閉塞，酌情使用NS導絲/泥鰍導絲（日本Terumo公司）通過，否則選擇右橈動脈穿刺點穿刺完成冠脈介入診治。

由2名年橈動脈穿刺術＞200例、從業＞5年術者完成左橈動脈遠端穿刺，分別穿刺2次不成功或穿刺導絲不能順利通過視為穿刺失敗。

1.3 術后處理

術后即刻拔除橈動脈鞘管，對使用5 F動脈鞘患者予以彈力綁帶持續加壓包扎穿刺點2～4 h；
對使用6 F橈動脈鞘患者予以彈力綁帶持續包扎穿刺點4～6 h，見圖1。右橈動脈穿刺后壓迫止血器壓迫8 h。若出現明顯腫脹、疼痛劇烈（捻轉反側、出汗、煩躁等），酌情減壓緩解疼痛。

圖1 彈力綁帶壓迫止血圖示

1.4 實驗方法和觀察指標

患者隨機分為右橈動脈穿刺組（A組）、左橈動脈遠端穿刺組（B組），穿刺不成功者選擇其他入路完成冠脈診療術，但不計入組。

采用數字疼痛評分（NRS）于解除彈力繃帶壓迫時指導患者對壓迫止血過程中疼痛程度進行評分（無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～9分，極重度疼痛為10分）。觀察前臂出血（出血部位、大小變化、是否需彈力繃帶壓迫止血），評估橈動脈閉塞情況（解除壓迫止血后觸摸掌橫紋上3 cm處橈動脈搏動并與對側比較，橈動脈搏動減弱或消失定義為前臂橈動脈不通暢；
發現前臂橈動脈不通暢，行橈動脈超聲檢查，無前向血流定義為橈動脈閉塞）。觀察兩組冠狀動脈診療術X線曝光時間、造影使用導管數、PCI術病變類型、完成靶血管重建數、PCI復雜程度，以及微導管、血管內超聲、血栓抽吸導管使用情況。

1.5 統計學分析

采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。正態分布計量數據以±s表示，比較用獨立樣本t檢驗，計數資料以例數和百分比表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

248例患者順利完成右橈動脈穿刺冠脈診療術（A組），12例穿刺不成功。277例順利經左橈動脈遠端完成冠脈診療術（B組），13例穿刺不成功，6例造影示橈動脈遠端彎曲導致導絲不能順利通過套管，更換Runthroug導絲完成鞘管置入。圍術期兩組患者50%以上NRS評分為0～3分，A組2例（0.8%）出現疼痛難以耐受，表現為捻轉不安、出汗、低血壓、心率下降等迷走反射現象，予以適度解壓、快速補液等措施后癥狀緩解，B組患者未出現迷走反射現象。A組前臂出血發生率為19.8%，大多表現為穿刺點區域輕微出血，未見前臂明顯腫脹，通過適度加壓后吸收良好，有4例出現前臂腫脹，需要持續壓迫，密切觀察后未出現骨筋膜室等嚴重并發癥；
B組前臂出血發生率較低，1例出現前臂腫脹，需要持續壓迫。住院期間A組有8例患者出現橈動脈閉塞，其中4例由前臂出血后持續加壓所致，B組有2例發生橈動脈閉塞，未發現拇指主要動脈閉塞。兩組患者臨床基本情況見表1。B組193例、A組156例患者僅接受冠狀動脈造影，人均使用導管分別為1.46根、1.13根，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者PCI治療細節比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者臨床基本情況

表2 兩組患者PCI治療細節

經橈動脈途徑是目前冠狀動脈診療術常規入路，但隨著PCI技術日漸成熟，越多越多患者需反復多次接受冠狀動脈診療術，必然會出現橈動脈波動減弱甚至閉塞發生增加，有的患者則無血管入路選擇，且術后壓迫所致疼痛也使患者嚴重不適［6-7］。左橈動脈遠端入路PCI優勢：①術后可不干擾到右利手患者生活；
②PCI過程中患者小臂可舒適自然地放在腹部臍周或左腹股溝區域，以方便術者操作；
③PCI治療途徑最大程度上與右股動脈入路相似，從而增加指引導管的穩定性和支撐力［8-10］。

既往研究已證實經左橈動脈遠端置入5 F/6 F動脈鞘可行安全［11］。本研究中B組左橈動脈遠端入路穿刺成功率要高于既往文獻報道［12-14］，即便患者均由隨機選擇且術前未經血管超聲檢查。這與本中心前期經長時間右橈動脈遠端介入診治術積累的豐富經驗有關［15］。術后采用彈力綁帶包扎方式可定時松解壓力并觀察穿刺部位有無出血，達到縮短包扎時間的目的，也可及早發現前臂出血。由于穿刺位置易實施壓迫，極大地縮短了壓迫時間，同時住院期間橈動脈閉塞發生率較低（0.7%），增加了患者圍手術期舒適性。

經左橈動脈遠端置入橈動脈鞘，可順利完成造影及各類病變診療。值得一提的是，本研究中有2例患者原擬接受經右橈動脈診療術，但因鎖骨下動脈重度迂曲未能完成血管造影，遂改為左橈動脈遠端入路順利完成診療術。本研究發現，使用Terumo多功能造影導管行右冠狀動脈造影檢查時有發生造影導管深插、導致右冠狀動脈開口或近端夾層風險；
行左冠脈造影時導管貼靠不緊密，會導致圖像顯影差，延長X線曝光時間。左橈動脈遠端PCI治療過程中，可完成左主干病變雙支架植入、球囊拘禁術，使用血栓抽吸導管、血管內超聲等，且與右橈動脈入路X線曝光時間相比差異無統計學意義。本研究中冠狀動脈慢性完全閉塞病變數少，但既往文獻有不少病例報道［16-19］。

本研究樣本量有限，可能導致數據偏倚；
未與常規橈動脈穿刺方法進行隨機對照研究；
未對靶血管重建率、主要心血管不良事件發生率等及遠期隨訪進行分析，有待于進一步研究驗證。

本研究初步結論認為，經左橈動脈遠端途徑行冠狀動脈診療術安全可靠，提高了術者和患者舒適性。