CCTA三維形態學術前評估在左心耳封堵導管消融一站式治療中的應用

何 瑩， 高律萍， 曹成瑛， 朱友義， 羅 煥

青海省心腦血管病?？漆t院放射科， 青海 西寧 810001

心房顫動屬于臨床常見的心律失常類型之一，也是造成卒中、心力衰竭和患者死亡的重要因素之一。近年來，左心耳封堵術已成為預防卒中發生的重要方法，患者出血風險和死亡率顯著降低，但是該方法并不能改善房顫患者的臨床體征。經導管射頻消融能夠治療房顫，可以顯著改善患者臨床癥狀。因此，兩者結合形成的左心耳封堵導管消融一站式治療方案，既可以提升治療效果，同時也可以減少手術并發癥發生[1]。術前開展心臟結構與功能的評估對于開展手術治療意義重大，傳統的檢查方法為經食管超聲心動圖(TEE)評價，可以對房顫患者心臟結構與功能進行分析，了解同周圍結構的關系，心臟CT血管造影(CCTA)則具有掃描速度快，圖像分辨率高的優勢，通過重建技術可以多角度觀察心臟結構與功能情況，目前在左心耳封堵導管消融一站式治療術前評估方面逐漸推廣應用[2]。本研究以進行左心耳封堵導管消融一站式治療的心房顫動患者為研究對象，對比了CCTA三維形態學術前評估和TEE術前評估的效果，希望為尋找更加可靠的術前評價方法提供參考依據。

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月在我院治療的98例心房顫動患者，納入標準：診斷符合《心血管內科學》[3]中的標準；
非瓣膜性房顫；
卒中風險評估系統(CHA2DS2-VASc)評分[4]：男性≥2分，女性≥3分；
擬行左心耳封堵導管消融一站式治療；
患者知情同意。排除標準：左心耳存在血栓；
存在先心病、心臟瓣膜病等其他心臟器質性病變；
合并有慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、肝腎功能障礙、甲狀腺疾病等其他疾病。根據術前影像評估方法分為CCTA組(n=48)和TEE組(n=50)，兩組患者一般資料比較，具有可比性(P>0.05),見表1。

表1 CCTA組和TEE組臨床一般資料比較

1.2 治療方法

患者均采取左心耳封堵導管消融一站式治療方案?；颊呗樽頋M意后在右股靜脈置入6F、8F鞘管，穿刺房間隔置入8.5F房間隔鞘管，應用壓力導航鹽水灌注消融導管進入左心房，使用雅培公司(Abbott)提供的EnSite Precision CARTO三維標測系統下壓力消融導管建立左房三維解剖模型，消融儀功率30～40 W，溫度43 ℃，開展左側環肺靜脈隔離手術，對肺靜脈前庭開展大環線性消融，隨后完成右側環肺靜脈隔離手術，開展左心房基質標測后按照低電壓去設計消融徑線，開展線性消融直至恢復竇性心率。置入食道超聲監測導管位置，沿著8.5F房間隔鞘管置入導絲，沿著導絲將封堵器送入左心耳，根據超聲角度測定左心耳形態、開口直徑并選擇合適型號封堵器，準確定位后將封堵器釋放，牽拉固定后確定封堵器位置良好，無左心耳內參與分流結束手術。

1.3 檢查方法

CCTA組：術前行CCTA評估，儀器：西門子二代雙源炫速CT(SOMATOM Definition Flash)，使用雙筒高壓注射器注入非離子型對比劑碘普羅胺(370 mgI/mL，0.8 mL/kg)，從患者氣管分叉下0.5 cm掃描直至心臟膈面，掃描參數：管電壓100～120 kV，管電流320 mA，準直128×0.625 mm，螺距0.19，矩陣512×512，旋轉時間280 ms，視野200 mm。將CT獲取原始圖像傳至醫學影像后處理工作站，采取容積再現(VR)、多平面重組(MPR)等后處理方法對左心耳進行多角度、全方位觀察分析。

TEE組：術前行經食管超聲心動圖(TEE)評估，患者含服利多卡因進行咽喉表面麻醉，將探頭放置在患者食道中段，距離患者門齒30～40 cm，采用雙心房切面將探頭角度調整為0°對房間隔與卵圓孔瓣水平切面進行分析，選擇主動脈根部切面將探頭角度調整為80°～100°線路上下腔靜脈長軸，分析卵圓孔瓣的縱向結構，分析是否存在裂隙，同時將探頭在0°～180°之間掃查分析房間隔情況，觀察是否存在回聲中段以及房間隔膨脹瘤，采用彩色多普勒血流對心房水平分流情況進行檢查。

兩組患者均獲取相關心臟結構與功能數據，包括左房內徑(LAD)、左室內徑(LVD)、左心室射血分數(LVEF)、左心耳容積變化率(VCR)、左心耳舒張末期容量(EDV)、左心耳收縮末期容量(ESV)、左心耳最大充盈速度(PFV)、左心耳最大排空速度(PEV)、左心耳口部長徑和左心耳深度。

1.4 統計學處理

2.1 CCTA組和TEE組患者心臟超聲參數比較

兩組患者LAD、LVD、LVEF、左心耳VCR、左心耳EDV、左心耳ESV、左心耳PFV、左心耳PEV、左心耳口部長徑和左心耳深度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 CCTA組和TEE組患者心臟超聲參數比較

2.2 CCTA組和TEE組治療指標比較

CCTA組Watchman裝置植入成功率明顯高于TEE組(P<0.05)，而手術時間和X線曝光時間明顯短于TEE組(P<0.05)。見表3。

表3 CCTA組和TEE組治療指標比較

2.3 CCTA組與TEE組預測和實際封堵器大小比較

封堵器大小預測值、實際值兩組間比較，差異無統計學意義(P<0.05)；
CCTA組實際和預測封堵器大小的差值明顯低于TEE組(P<0.05)。見表4。

表4 CCTA組和TEE組預測和實際封堵器大小比較

2.4 CCTA組與TEE組預測和實際封堵器大小相關性

CCTA組預測和實際封堵器大小呈正相關，且一致性較高[r=0.806，ICC=0.805(95%CI：0.678～0.886)，P<0.05]；
TEE組預測和實際封堵器大小呈正相關，一致性一般[r=0.339，ICC=0.321(95%CI：0.050～0.549)，P<0.05]。見圖1。

圖1 兩組預測和實際封堵器大小相關性

2.5 典型病例

圖2為某患者CCTA圖像，女性，51歲，為陣發性房顫患者，術前CCTA顯示測量左心耳最大徑20.50 mm，見圖2(a)，圖2(b)和圖2(c)顯示了勾畫Watchman封堵器預判著陸區位置，圖2(d)為術后3個月CCTA復查，顯示封堵完好，無殘余漏。

圖2 某患者CCTA圖像

房顫是臨床常見的心律失常類型之一，主要是心房電活動紊亂形成的心房無序顫動，最終引發心臟收縮與舒張功能異常。房顫發生后患者心室舒張充盈減少后心臟射血減少，最終引發全身血液供應減少，左心耳是心房無序電活動高發部位，而且極易形成血栓，對生命安全產生嚴重影響[3]。左心耳封堵術一直是降低血栓栓塞的重要方式，不會增加出血事件發生，通過聯合射頻消融治療可以讓患者恢復竇性心律，同時降低卒中風險。射頻消融治療已成為房顫常規治療方案，近年來提倡采用左心耳封堵導管消融一站式治療應用在房顫患者中，既可以改善患者臨床體征取代抗凝藥物，減少栓塞事件發生，同時減少了穿刺的次數，為房顫患者預防卒中、降低死亡率提供了可靠的治療方法[5]。

在開展左心耳封堵導管消融一站式治療前臨床主要采取TEE評價肺靜脈同左心房連接關系，同時可以為左心房和肺靜脈內血流動力學信息提供一定的依據，在合理選擇封堵器尺寸時可以提供相應的數據[6,7]。但是TEE雖然成本低、無輻射性，但在部分患者成像過程中會存在模糊區、盲區等情況，因此在術前評價患者心臟功能與結構方面特異性一般[8]。本研究對比了CCTA和TEE兩種方法應用在左心耳封堵導管消融一站式治療中的作用，兩種檢查方法在評價患者心臟與結構相關指標方面不具有差異性，效果相當。本研究中CCTA組手術時間和X線曝光時間明顯低于TEE組，CCTA檢查掃描空間分辨率高，不會受到聲窗限制，因此一直是肺靜脈解剖結構及變異的金標準，而且隨著計算機技術的發展，CCTA可以通過立體顯示左心房及肺靜脈復雜的解剖結構變化，有助于縮短術中透視時間和提高手術成功率[9]。

本研究還發現CCTA組Watchman裝置植入成功率明顯高于TEE組，且CCTA組實際和預測封堵器大小差值低于TEE組，通過相關性分析發現CCTA組預測和實際封堵器大小呈正相關，且一致性較高，在這一點上優于TEE檢查。有研究發現CCTA提供左心耳開口數值最大，TEE次之，這種情況發生可能與術前禁食和麻醉造成左心耳容量負荷下降有關，最終造成了TEE測量數值較小[10]。研究發現CT檢查空間分辨率高，而粗大的梳狀肌影響對左心耳大小的測量，同時由于患者左心耳開口位置和軸向的差異，不同成像技術在測量時最佳平面選擇不一致造成，CCTA可以通過重建技術形成左心耳三維圖像，因此能夠旋轉視圖角度以最終封堵器錨定區位置平面對左心耳開口進行測量評估[11]。有學者報道發現左心耳帶下會伴隨不同時期血容量狀態發生變化，CT在正常容量狀態下測定，更接近日常生活中大小，TEE則在禁食6 h后進行，一般血容量會降低，因此測量結果無法代表真實狀態左心耳大小[12,13]。有學者證實了左心房容量負荷后，左心耳開口大小和深度平均增加2 mm，2 mm相當于心耳開口大小7%～10%，因此會對封堵器型號的選擇產生影響，同本研究觀察結果一致[14]。

CCTA在術前評估中的作用要高于TEE檢查，可以多角度對左心耳形態軸向、毗鄰結構和最佳錨定位置評估，預測封堵器型號大小，更適用于TEE檢查無法耐受患者，依從性更高，但對于存在腎功能不全或者造影劑過敏患者應謹慎應用[15]。本研究分析了CCTA和TEE在左心耳封堵導管消融一站式治療中術前評估效果，為臨床合理選擇術前評價手段提供了一定的依據，同時為臨床更好選擇封堵器型號大小提出了一定的建議。但是未能對患者開展長期性隨訪觀察分析術前評價對于患者遠期預后的影響，今后還需要延長隨訪時間、開展多中心研究深入論證。

綜上可知，CCTA三維形態學術前評估在左心耳封堵導管消融一站式治療中有較好的應用價值，有利于封堵器植入成功，縮短手術時間和X線曝光時間。