3例重癥手足口病診療體會

【關鍵詞】 重癥手足口??；診療體會

文章編號：1004-7484（2014）-02-0814-01

我科2012年12月——2013年5月共收治3例重癥手足口病，3列均為1歲以下幼兒。其中男2例，女1例，每例病人入院時未診斷重癥手足口病，無手足口病的臨床表現?，F對3例病人入院情況介紹如下：

1 資料與方法

病例一：患兒，男，10個月，因發熱咳嗽腹瀉2天，加重1天入院。入院前2天發熱，測最高體溫39.3℃，無抽搐，無昏迷，無皮疹，伴嘔吐，量多，非噴射性，為胃內容物。腹瀉每日4-5次，呈蛋花稀水樣便，量多，無粘液膿血便?？人园樘淀?，無哮喘。診斷腹瀉病并Ⅱ度脫水，支氣管炎，于我科留觀輸液治療1天后，患兒腹瀉停止，無嘔吐，體溫正常，但患兒精神差，多汗，面白，遂收入院治療。入院后患兒病情加重，反應差，全身大汗淋漓，呼吸困難，顏面青灰，手足冰涼，T36.8℃，R52次/分，P220次/分，全身未見皮疹，血氧飽和度低。急查血常規WBC16.3x109，N60%，PLT378x109，血糖4.67mmol/L，C反應蛋白4.8mg/L，心肌酶稍高，電解質正常?？紤]患兒心肺功能衰竭，立刻氣管插管，皮囊加壓給氧，患兒病情好轉后，護送到三甲醫院救治，最后確診EV71重癥手足口病。隨診患兒后遺癥重。

病例二：患兒男，1歲，因反復咳嗽半月，發熱神萎2天。以“肺炎”收入我科，查體T37.1℃，R31次/分，P110次/分。Wt10Kg，神清合作，呼吸規則，全身未見皮疹，口腔咽部未見皰疹。頸軟，右肺底可聞及固定細濕啰音。胸片示右下肺炎，予頭孢呋辛抗菌，炎琥寧抗病毒治療，輔查，WBC13.3x109，N57.7%，PLT493x109，入院18小時后，患兒體溫上升38.9℃，經過物理降溫后，體溫下降，入院22小時后患兒體溫不升，病情加重，口渴伴大汗淋漓，面色稍白，雙肺羅音未增加，四肢冰涼，出現循環衰竭，立刻生理鹽水擴容，多巴胺，多巴酚丁胺改善循環，但患兒病情加重，煩躁，呼吸困難，未見皮疹，唇周發干，口腔及咽部未見皮疹。雙肺布滿哮鳴音及細濕羅音，肢端冰冷，血氧飽和度68-70%，患兒心肺功能衰竭，立刻強心，改善微循環，吸痰，喘樂寧平喘，患兒血氧飽和度上升至99%，由我科護送到3甲醫院，最后確診EV71重癥手足口?。ㄔ谀X脊液中查到Ev71）。隨訪后遺癥重。

病例三：患兒女，11個月，因咳嗽發熱2天。以肺炎收入院，入院查體，T38.4℃，R34次/分，P132次/分。神清合作，全身未見皮疹，口腔粘膜及咽部未見皰疹。雙下肺可聞及固定細濕羅音，入院后以頭孢呋辛抗菌，溴已新化痰，高頻霧化吸入化痰。入院3小時后，患兒進食稀飯約100克，半小時后出現嘔吐，非噴射性，解黃稀便一次，入院4小時30分后，發現患兒顏面蒼白，青灰，伴雙目凝視，精神差。T37.6℃，R40-55次/分，不規則，呈雙吸氣，衰竭貌，面色青灰，唇周發干，雙肺聞及密集細濕羅音，心率180-210次/分，心音低鈍，肝大，四肢冰冷，皮膚花斑，WBC18.15x109，N79.5%，PLT406x109，心肌酶高，C-反應蛋白17.83mg/L，肝功能電解質正常，通過上氧，氣管插管，血管活性藥物，降顱壓治療，轉上級醫院治療，確診EV71重癥手足口病，尸體解剖腦干腦炎。

2 討 論

重癥手足口病是由腸道病毒EV71引起的急性傳染病，多發生于學齡前兒童，尤其3歲以下兒童發病率高，臨床表現輕重不一，重癥手足口病可累積中樞神經系統發生嚴重并發癥，腦干腦炎，心肺功能衰竭，肺出血，而高糖水平，白細胞計數高，嘔吐癥狀等是重癥手足口病的危險因素[1]，而嘔吐白細胞高在小兒內科疾病中均存在，不易區別，重癥手足口病患兒細胞免疫功能低下，T細胞受損明顯[2]。故小于1歲幼兒更易患重癥手足口病，其誘因腹瀉，肺炎等感染性疾病。病因如病毒及細菌感染，脫水，酸中毒，均可能使細胞免疫功能下降。EV71病毒導致腦干腦炎，引起兒茶酚胺風暴，使心肌細胞大量凋亡，致心肺功能衰竭，心臟驟停。

危重患兒有時皮疹不典型，沒有皮疹。心率快，血小板計數高，C-反應蛋白升高，血糖升高，促炎因子升高與重癥手足口病發病有關，血糖升高，是手足口病病情進展加重的危險因素。在手足口病患兒的病程中存在細胞因子參與炎癥反應，而且病情越重，促炎因子水平越高，抗炎因子水平越低[3]。

故作為基層醫院醫生，對發熱伴皮疹，血象高，血糖高，PLT高，患兒易確診，高度警惕重癥手足口病。但對于無皮疹，體溫不高，以基礎疾病收入院的患兒，給臨床醫生增加了極大的風險，而重癥手足口病來勢兇猛，死亡率高，致殘率高，是基層醫院醫療糾紛的焦點，作為基層醫生，只能對癥處理，不能作病毒檢測。在原有基礎疾病上迅速出現心肺功能衰竭，循環衰竭，不能用原有疾病解釋，且年齡小于3歲，病程2-3天，首先考慮重癥手足口病。即刻氣管插管，早期脫水，早期使用血管活性藥物，及時轉院。杜絕醫療糾紛。

參考文獻

[1] 徐志黃.重癥手足口病108例危險因素分析[J].中國小兒急救醫學，2012，11（19）：242.

[2] 許俐.重癥手足口病患兒外周血淋巴細胞亞群改變[J].中國小兒急救醫學，2012，11（19）：245.

[3] 黃少華，韋丹.手足口病患兒臨床特點及血清細胞因子[J].中國小兒急救醫學，2012，11（19）：241.