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學生分散實習申請表
姓
名
性
別
專
業
班
級
學
號
宿舍號
個人電話
家庭住址
家長姓名
實習單位信息 單位名稱
單位地址
郵編
固定電話
單位聯系人
聯系電話
實習崗位及內容
個人申請
本人申請到
單位實習，實習期從
年
月
日到
年
月
日共
周（實習期間如擅自離開實習單位，將按照學院有關規定處理），請批準。
家長簽名：
家長電話：
學生簽名：
年
月
日 實習單位意見
負責人簽字：
?。ㄉw章）
年
月
日 家長意見
家長簽字：
年
月
日 輔導員 意見
輔導員簽字：
年
月
日 指導教師 意見
指導教師簽字：
年
月
日 學部意見
負責人簽字：
?。ㄉw章）
年
月
日 備注：1、申請分散實習的學生必須按要求辦理好相關手續后方可離校。
2、學生家長因個人原因無法簽署家長意見的，經輔導員確認后，可由學生本人代為簽字，并在意見欄說明“家長已同意自主實習，由此產生的后果由學生本人承擔”。
3、所有學生必須按學院要求完成相關課程學習，并按規定參加課程考核，因個人原因未參加學習和考核導致無法正常畢業的，由個人承擔責任。
4、各項手續必須辦理齊全，并上交學部備案。
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