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“上海市高等教育自學考試示范 學習服務中心”申報 表
學習服務中心編號
單位名稱
詳細地址
郵編
傳真號碼
法人（負責人）姓名
電話
聯系人
電話
助學主體 類型 □ 普通高校
□ 成人高校
□ 民辦普通高校
□ 民辦非學歷高教機構
□ 部門委托辦學
□ 其他 助學方式 □ 全日制
□ 業余制
助學手段 □ 面授
□ 函授
□ 網絡助學
□ 其他 學習者 人數 總數
人（全日制
人；業余
人）
助學專業名稱及 人數 1. 人數 2. 人數 3. 人數 4. 人數 5. 人數 6. 人數 7. 人數 8. 人數 9. 人數 10. 人數 上級主管 部門
電話
辦學許可證編號
助學許可證編號
收費許可證 編號
管理人員 情況 總數
人（專職
人；兼職
人）
師資狀況 專職教師：
高級職稱
人 中級職稱
人 初級職稱
人 兼職教師：
高級職稱
人 中級職稱
人 初級職稱
人
注：1、本表一式四份，分別由申請單位、教育行政部門、省考辦及全國考辦存檔。
2、單位介紹欄填寫：（1）本單位的性質、歷年辦學情況等；企業助學須注明本單位注冊資金；（2）本單位設備情況；（3）場地情況，本單位使用場地的性質，社會租用、自有還是借用；本單位可用于教學的教室數量、學習者住宿條件等。
3、辦學經費欄填寫：辦學經費的主要來源、助學費用收取情況。
4、教材情況，主要是說明購買教材的途徑、教材的來源以及教材的使用等情況。
教學實踐實訓場所情況 校內實踐實訓場所_____個 （專業：_____ _____ _____
_____ _____ _____）
校外實踐實訓場所_____個 （專業：_____ _____ _____
_____ _____ _____）
單位介紹
辦學經費 情況
使用教材 情況
負責人：
年
月
日
市自考辦審批意見：（公章）
負責人：
年
月
日 全國考辦備案情況：（公章）
負責人：
年
月
日
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