5、申請材料樣張：武進(jìn)區長(cháng)期護理保險申請材料填寫(xiě)樣張

　武進(jìn)區長(cháng)期護理保險申請人委托書(shū)

　委托人: : 姓名: 張三 性別: 女 年齡: 70 歲 身份證號:******************

　被委托人：

　姓名: 李四 性別: 男 年齡: 48 歲 身份證號:****************** 與申請人關(guān)系：母子

　 本人全權委托被委托人辦理申請長(cháng)期護理保險相關(guān)事宜（包括但不限于失能 評定申請；現場(chǎng)評定確認；服務(wù)方式選擇；服務(wù)協(xié)議簽訂；服務(wù)變更等），對被 委托人在辦理上述事項過(guò)程中所簽署的相關(guān)文件，我均予以認可，并承擔相應的 法律責任。

　申請人: :

　簽字（手?。?/p>

　 合法委托人: :

　簽字（手?。?/p>

　李四

　 日期：

　2019 年

　02 月

　28

　日 填寫(xiě)樣張

　填寫(xiě)樣張

　武進(jìn)區長(cháng)期護理保險申請人告知書(shū)

　尊敬的申請人: 您好! 首先，在您填寫(xiě)《武進(jìn)區長(cháng)期護理保險失能等級評定申請表》前，請仔細閱 讀以下每一條款，在了解申請流程及相關(guān)注意事項的基礎之上，再進(jìn)行評定申請。

　1、申請人已經(jīng)過(guò) 6 個(gè)月以上的治療病情基本穩定，正常參加武進(jìn)區長(cháng)期護 理保險，且連續參加我區基本醫療保險 2 年（含）以上。

　2、已經(jīng)按照國家工傷保險政策享受生活護理津貼的工傷職工不再享受長(cháng)期 護理保險待遇,失能等級評定不予受理。

　3、享受我區重度殘疾人護理補貼的殘疾人經(jīng)失能評定后達到待遇享受條件 的，按規定享受長(cháng)期護理保險待遇，重度殘疾人護理補貼停止享受。

　4、享受我區困難殘疾人生活補貼對象中屬于低保家庭外無(wú)固定收入的殘疾 人經(jīng)失能評定后達到待遇享受條件的，按規定享受長(cháng)期護理保險待遇，其中基本 生活照料待遇發(fā)放給個(gè)人，困難殘疾人生活補貼將由區民政部門(mén)重新核定。

　5、失能等級初次評定費用無(wú)需申請人支付;距上次失能等級評定結論作出不 滿(mǎn) 6 個(gè)月再次申請的，經(jīng)辦機構不予受理，滿(mǎn) 6 個(gè)月后再次申請的，評定費用由 申請人個(gè)人承擔。

　6、申請人或合法委托人在提交申請和接受評定時(shí)，應當出示申請人身份證 件和社會(huì )保障卡，合法委托人應出示本人身份證件。

　7、評定人員提供上門(mén)評定服務(wù)時(shí)，須申請人或合法委托人配合評定人員完 成拍照、視頻錄制及數據采集、簽字確認等評定工作，以確保評定結果的真實(shí)性 和有效性。

　? 我已認真閱讀并確認以上所有內容。

　 申請人/ / 合法委托人：簽字（手?。?/p>

　李四

　 日期：

　2019

　年

　02

　月

　28

　日

　填寫(xiě)樣張

　武進(jìn)區長(cháng)期護理保險申請人承諾書(shū)

　我已經(jīng)全面了解武進(jìn)區長(cháng)期護理保險政策,自愿申請長(cháng)期護理保險待遇,并 作如下承諾: 1.客觀(guān)反映申請人的日常生活能力狀況,絕不弄虛作假; 2.保證所填報信息真實(shí)無(wú)誤; 3.對提供的所有資料的真實(shí)性負責,包括但不限于身份信息、病情證明等; 4.認可武進(jìn)區長(cháng)期護理保險失能等級評定委員會(huì )作出的失能評定結論; 5.積極配合經(jīng)辦機構工作人員的問(wèn)詢(xún)、調查、監督和管理。

　以上承諾若有違反,自愿承擔相應責任和接受法律處罰。

　申請人/ / 合法委托人: :

　簽字（手?。?/p>

　李四

　 日期：

　2019 年

　02 月

　28

　日

　填寫(xiě)樣張

　第一部分

　基本資料 武進(jìn)區長(cháng)期護理保險失能等級評定申請表

　( ( 由申請人或合法委托人填寫(xiě)) )

　 申

　 請

　 人

　姓

　名：

　張

　三

　性別：□男

　? ?

　女 女

　年齡：

　70

　籍貫：

　常州

　醫療保險參保情況：? ?

　職工醫保

　□居民醫保

　身份證號碼

　3 3

　2 2

　0 0

　4 4

　2 2

　2 2

　1 1

　9 9

　4 4

　9 9

　1 1

　1 1

　0 0

　8 8

　* *

　* *

　* *

　* *

　文化程度

　□文盲

　□小學(xué)

　□初中

　? ?

　高中

　□大專(zhuān)

　□本科及以上

　已享受政府補貼：□是

　? ?

　否 否

　□工傷保險生活護理津貼□重度殘疾人護理補貼

　□困難殘疾人生活 補貼 □其他：

　已入住機構護理：□是

　? ?

　否 否

　機構名稱(chēng)：

　已建立家庭病床：□是

　? ?

　否 否

　機構名稱(chēng)：

　住宅電話(huà)：區號

　0519

　號碼

　86697***

　移動(dòng)電話(huà)：

　1380611****

　戶(hù)籍所在地：

　江蘇

　省

　常州

　市

　武進(jìn)

　區

　湖塘

　街道( ( 鎮) )

　灣里小區 *** 號

　( ( 街/ / 小區/ / 樓/ / 門(mén)/ / 室) )

　現居住地址：

　江蘇

　省

　常州

　市

　天寧

　區

　蘭陵

　街道( ( 鎮) )

　浦北新村 *** 號

　( ( 街/ / 小區/ / 樓/ / 門(mén)/ / 室) )

　合

　 法

　 委

　 托

　 人

　姓名：

　李

　四

　性別：? ?

　男 男

　□女

　年齡：

　48

　籍貫：

　常州

　與參保人關(guān)系：

　母子

　身份證號碼

　3 3

　2 2

　0 0

　4 4

　2 2

　2 2

　1 1

　9 9

　7 7

　1 1

　0 0

　8 8

　2 2

　2 2

　* *

　* *

　* *

　* *

　住宅電話(huà)：區號

　0519

　號碼

　85056***

　移動(dòng)電話(huà)：

　1360602****

　聯(lián)系地址：

　江蘇

　省

　常州

　市

　武進(jìn)

　區

　湖塘

　街道( ( 鎮) )

　新城南都 *** 號

　( ( 街/ / 小區/ / 樓/ / 門(mén)/ / 室) )

　第二部分

　申請原因

　 申

　 請

　 原 因

　母親年齡較大，生活無(wú)法自理，患有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎，臥病在床一年，請保姆在家照顧。

　第三部分

　填寫(xiě)說(shuō)明

　 填

　 寫(xiě)

　 說(shuō)

　 明

　1 1 、

　申請人無(wú)法自己辦理申請長(cháng)期護理保險相關(guān)事宜的，請授權其合法委托人，并簽訂《武進(jìn)區長(cháng)期護理保險申請人委托書(shū)》； 2 2 、

　申請前，請申請人/ / 合法委托人認真閱讀《武進(jìn)區長(cháng)期護理保險申請人告知書(shū)》和《武進(jìn)區長(cháng)期護理保險申請人承諾書(shū)》，并確認

　簽字； 3 3 、

　申請人/ / 合法委托人應如實(shí)、準確填寫(xiě)《武進(jìn)區長(cháng)期護理保險失能等級評定申請表》各項信息，如有虛假，申請無(wú)效； 4 4 、

　申請人/ / 合法委托人如需了解武進(jìn)區長(cháng)期護理保險相關(guān)事宜，請撥打咨詢(xún)電話(huà) 0519- - 86522276 。

　申請人/ / 合法委托人：簽字（ 手?。?/p>

　李四

　 日期：

　2019

　年

　02

　月

　28

　日